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Antibiotika bei Kleinkindern mit Otitis media acuta

Verfasser: Puhan Milo,

Frage:

Führt eine abwartende Haltung bei Otitis media acuta von Kleinkindern zu einem klinisch ähnlichen Ergebnis wie wenn sofort mit Antibiotika behandelt wird?

Hintergrund:

Es besteht noch immer eine Debatte, ob bei Kleinkindern mit einer Otitis media acuta sofort mit Antibiotika behandelt werden soll oder ob eine abwartende Haltung mit symptomatischer Therapie genügt. Befürworter der abwartenden Haltung argumentieren, dass ein grosser Anteil der Infektionen durch Viren verursacht wird. Die bisherigen Studien waren zu unterschiedlich, als dass man zu einem schlüssigen Aussage für oder gegen eine sofortige Antibiotikatherapie gekommen wäre.

Einschlusskriterien:

  • Kinder zwischen sechs Monaten und fünf Jahren mit Neuauftreten (seit < 4 Tagen) von Symptomen einer Otitis media acuta (Fieber, Ohrschmerzen, Husten, Rhinitis) während der Wintermonate November bis April in den Jahren 1999 bis 2002.
  • Rötung und/oder Auswölbungen des Trommelfells

Einschlusskriterien:

  • Penizillin-Allergie, Hypersensitivität gegenüber Ibuprofen oder Aspirin
  • Chronische oder angeborene Erkrankungen im Hals-Nasen-Ohrenbereich

Studiendesign:

Randomisiert, kontrollierte Studie

Studienort:

Ottawa, Canada

Intervention:

  • Interventionsgruppe: Amoxicillin 60mg/kg Körpergewicht über 10 Tage
  • Kontrollgruppe: Placebo über 10 Tage
  • Den Eltern beider Gruppen wurde zusätzlich Ibuprofen zur symptomatischen Therapie mitgegeben.

Outcome:

  • Klinische Verbesserung in den ersten 14 Behandlungstagen definiert durch das Fehlen einer Verschreibung von zusätzlichen Antibiotika bei persistierenden Symptomen. Das Fehlen einer zusätzlichen Verschreibung von Antibiotika wurde als einfacher zu messender Parameter für eine klinische Verbesserung erachtet als die Erfassung von Symptomen, was bei Kindern oft schwierig ist.
  • Die Forscher bestimmten vor Durchführung der Studie, dass Amoxicillin nur dann klinisch relevant wirksamer ist, wenn sich der Anteil von Kindern mit einer klinischen Verbesserung um mehr als 10% zwischen Amoxicillin und Placebo unterscheiden würde (z.B. 85% in der Amoxicillin-Gruppe gegenüber 70% in der Placebogruppe).

Resultat:

  • Es wurden 531 Kinder (Durchschnittsalter 3 Jahre) in die Studie eingeschlossen.
  • Wenn nur diejenigen Kinder in die Analyse eingeschlossen wurden, welche das Studienprotokoll befolgten (Per-protocol-Analyse), zeigten nach 14 Tagen 93% der Kinder in der Amoxicillin-Gruppe eine klinische Verbesserung gegenüber 84% in der Placebogruppe.
  • Wenn alle Kinder, die randomisiert wurden in die Analyse eingeschlossen wurden (Intention-to-treat-Analyse), zeigten nach 14 Tagen 90% der Kinder in der Amoxicillin-Gruppe eine klinische Verbesserung gegenüber 80% in der Placebogruppe.
  • Kinder der Placebogruppe hatten in den ersten zwei Behandlungstagen mehr Fieber und Schmerzen und benötigten mehr Ibuprofen.
  • Es gab keine Unterschiede zwischen den Gruppen in bezug auf die Rezidivrate nach einem und drei Monaten.
  • Es gab auch keine Unterschiede zwischen den Gruppen in bezug auf die Nebenwirkungen wie Durchfall oder Hautrötung.

Kommentar:

  • Diese grosse Studie wurde sorgfältig durchgeführt und differenziert analysiert. Die Frage der Forscher war es nicht primär, ob Amoxicillin statistisch signifikant besser ist als Placebo, sondern ob der Unterschied zwischen Amoxicillin und Placebo einen Schwellenwert überschreitet, der den sofortigen Einsatz von Antibiotika rechtfertigen würde. Dieser Schwellenwert wurde, arbiträr gewählt, bei 10% Unterschied in der klinischen Verbesserung angesetzt und mag für andere Kliniker als zu hoch oder zu tief erscheinen.
  • Beim Hauptoutcome, Verschreibung von zusätzlichen Antibiotika bei persistierenden Symptomen, kann diskutiert werden, ob er tatsächlich ein guter Surrogatparameter für die klinische Verbesserung ist. Die Verschreibung von zusätzlichen Antibiotika hängt nicht nur vom Zustand des Kindes ab, sondern auch von den Ängsten oder Bedenken der Eltern und von der Bereitschaft des Arztes, Antibiotika zu verschreiben. Der gewählte Hauptoutcome ist daher nicht leicht interpretierbar und anfällig für Missklassifikationen.
  • Die Autoren sind der Ansicht, dass der bei Kleinkindern mit einer Otitis media acuta zugewartet und zunächst symptomatisch behandelt werden kann, weil sich die Symptome auch ohne Antibiotika schnell vermindern und der Unterschied zwischen Amoxicillin und Placebo in bezug auf die klinische Verbesserung sowie die Rezidivrate nicht klinisch relevant ist.

Literatur:

Le Saux N. et al: A randomized, double-blind, placebo-controlled noninferiority trial of amoxicillin for clinically diagnosed acute otitis media in children 6 months to 5 years of age. CMAJ. 2005 Feb 1;172(3):335-41.