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Alzheimer Demenz – die kognitiven »Enhancer« haben kaum einen positiven Effekt auf den weiteren Verlauf

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Wirksamkeit und Sicherheit verschiedener kognitiver »Enhancer« bei Patienten mit einer Demenz als Folge der Alzheimer Erkrankung?

Hintergrund:

Die Alzheimer Erkrankung ist die häufigste Ursache der Demenz. Die präventiven und therapeutischen Möglichkeiten sind immer noch sehr marginal, wenn überhaupt wirksam.

Verschiedene kognitive »Enhancer« werden diesen Patienten verschrieben – darunter Cholinesterasehemmer wie Donezepil, Galantamin und Rivastigmin, sowie Memantin, eine Substanz, die mit dem glutaminergen Rezeptorsystem interagiert.

Bis anhin wurde noch keine Meta-Analyse aller Studien, auch der nicht-randomisierten Studien, durchgeführt. Von den nicht-randomisierten Studien erwartet man mehr Aussagen über die Nebenwirklungen der Medikamente. Angaben zu Nebenwirkungen sind für die Kliniker relevant, besonders dann, wenn die Wirksamkeit nur marginal ist.

Einschlusskriterien:

  • Studien in denen Donezepil, Galantamin, Rivastigmin oder Memantin mit einander oder gegen Placebo, oder gegen usual care verglichen wurden.
  • Patienten, bei denen über mindestens einen der folgenden Endpunkte berichtet wurde: Minimental State Examination (MMSE), andere übliche Parameter (die wurden von klinischen Experten festgelegt) wie ADAS-Cog und ADAS-ADL
  • Nebenwirkungen

Ausschlusskriterien:

  • Studien, in denen Patienten mit anderen Formen der Demenz eingeschlossen wurden

Studiendesign und Methode:

Systematic Review; Netzwerk-Metaanalyse (eine Methode um die Wirksamkeit von Medikamenten zu vergleichen, die nie direkt (»head-to-head«) miteinander verglichen wurden; z.B. wird die Wirksamkeit von Medikament A gegen Placebo verglichen und in einer anderen Studie die Wirksamkeit von Medikament B gegen Placebo – dann kann man, nach den Vertretern dieser Netzwerkanalysen, unter bestimmten Umständen eine Aussage machen, ob A oder B wirksamer ist. Dies, obwohl die beiden Medikamente nie direkt miteinander verglichen wurden.

Studienort:

Weltweit

Interventionen:

  • Vergleich von einem oder mehreren der genannten Medikamente untereinander oder gegen Placebo oder usual care.

Outcome:

  • Wirksamkeit: Kognition, Funktion, Sterblichkeit, globaler Status
  • Sicherheit: Nebenwirkungen

Resultat:

  • Die Ergebnisse der in die Meta-Analyse eingeschlossenen Studien – 110 randomisierte Studien, 21 nicht- oder quasi-randomisierten Studien, 11 Kohorten-Studien – wurden zwischen 1996 und 2015 publiziert.
  • Kognition: Donezepil allein oder Donezepil und Memantin scheinen den stärksten positiven Effekt auf die Kognition zu haben; die klinische Relevanz ist aus den Angaben, mit denen die Wirksamkeit beschrieben wird nicht (zumindest für mich) ableitbar
  • Funktion: keines der genannten Medikamente scheint – im Vergleich zu Placebo – einen positiven Effekt zu haben.
  • Verhalten (erfasst mit dem NPI; neuropsychiatrische Symptome): auch bei diesem Outcome scheint Donezepil und Memantin den grössten Effekt zu haben.
  • Globaler Status: alle der genannten Medikamente scheinen einen positiven Effekt zu haben; oral oder transdermal verabreichtes Rivastigmin scheint, verglichen mit den anderen Medikamenten, den grössten positiven Effekt zu haben.
  • Nebenwirkungen: Stürze (keine Unterschiede zwischen den Medikamenten und gegenüber Placebo); Bradykardie (ebenfalls kein Unterschied); Kopfschmerzen (Rivastigmin oral verabreicht erhöht Wahrscheinlichkeit); Diarrhoe (Donezepil und Rivastigmin oral erhöhen die Wahrscheinlichkeit); Übelkeit oder Erbrechen (Donezepil, Galantamin und Rivastigmin oral haben ein höheres Risiko als Placebo)   

Kommentar:

  • Die kognitiven »Enhancer« haben bei Patienten mit einer Alzheimer Demenz einen klinisch kaum relevanten Effekt auf die Kognition, die Funktion und das Verhalten der Patienten. Das ist die Synthese der Ergebnisse von mehr als 140 Studien in denen die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Medikamente untersucht wurde.
  • Gravierende Nebenwirkungen wurden nicht berichtet. Diese Angaben müssen aber sehr vorsichtig interpretiert werden, da wahrscheinlich keine oder nur wenige multimorbide Patienten in die Studien eingeschlossen wurden.

Literatur:

Tricco AC et al Comparative effectiveness and safety of cognitive enhancers for treating Alzheimer’s disease: systematic review and network metaanalysis. J Am Geriatr Soc. 2017; doi: 10/1111/jgs.15069