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Ambulante Interventionen zur Reduktion von psychiatrischen Zwangseinweisungen – Systematischer Review und Metaanalyse

Verfasser: René Bridler,

Frage:

Gibt es ambulante Interventionen, mit denen sich psychiatrische Zwangseinweisungen verhindern lassen?

Hintergrund:

Psychiatrische Zwangseinweisungen sind häufig und viele unfreiwillig hospitalisierte Patienten erleben in der Klinik weitere Zwangsmassnahmen wie Isolation, Fixierung oder eine medikamentöse Behandlung gegen den Willen. Zwangshospitalisationen und -massnahmen laufen fundamentalen Menschenrechten zuwider, gehen bei einem substanziellen Teil der Betroffenen mit negativen Folgen einher, sind gesellschaftlich umstritten und werfen ethische Fragestellungen auf.

Einschlusskriterien:

  • Randomisierte Studien (RCT)
  • Explizite Fragestellung der RCT nach der Wirksamkeit von ambulanten Interventionen zur Reduktion von Zwangseinweisungen
  • Alter 18-65

Ausschlusskriterien:

  • Studien, die Zwangseinweisungen als Intervention und nicht als Outcome untersuchten

Studiendesign und Methode:

Systematischer Review mit Metaanalyse

Studienort:

USA, Grossbritannien, Holland, Dänemark, Norwegen, Schweiz

Interventionen:

  • Interventionsgruppe: Definiertes ambulantes psychiatrisches Behandlungssetting und/oder definierte ambulante Massnahme
  • Kontrollgruppe: Lokale Standardtherapie 

Outcome:

  • Anzahl Zwangseinweisungen pro Studie
  • Relatives Risiko (RR = Anzahl Zwangseinweisungen / Anzahl randomisierter Patienten) für beide Gruppen

Resultate:

  • 14’020 mögliche Publikationen, nach Duplikat-Entfernung (6’913) sind 7’014 Studien ausgeschieden
  • Detaillierte Prüfung der verbleibenden 93 Studien, 13 Arbeiten erfüllten die Einschlusskriterien
  • Einschluss von total 2’970 Patienten, 1’541 in den Interventionsgruppen, 1’429 in den Kontrollgruppen
  • Die Interventionen liessen sich einer von vier Subgruppen (Anzahl Studien) zuteilen: Patientenverfügung (4), ambulante Zwangsmassnahmen (3), Massnahmen zur Verbesserung der Compliance (2), kombinierte Interventionen (4)
  • Nach dem Pooling der Daten in den vier Subgruppen zeigten einzig Patientenverfügungen eine statistisch signifikante Reduktion des Risikos einer Zwangseinweisung (RR Intervention = 101/584, RR Kontrolle = 114/518; RRR = 22%, ARR = 5%)
  • Kombinierte Interventionen reduzierten das Risiko einer Zwangseinweisung um 29%, das Resultat war allerdings statistisch knapp nicht signifikant
  • Ambulante Zwangsmassnahmen und Massnahmen zur Verbesserung der Compliance zeigten keine positiven Effekte

Kommentar:

  • Einzig Patientenverfügungen vermochten in dieser Metaanalyse die Rate an Zwangseinweisungen statistisch signifikant zu reduzieren.
  • Trotz der geringen Risikoreduktion (RRR = 22%, ARR = 5%) ist der Effekt klinisch bedeutsam, da Zwangseinweisungen die Betroffenen und ihr Umfeld stark belasten und das Erarbeiten einer Patientenverfügung ohne Mehraufwand im Rahmen der Routineversorgung möglich ist.
  • Potenziell wirksam sind auch kombinierte Interventionen für definierte Patientengruppen, bspw. junge Patienten mit einer psychotischen Ersterkrankung; allerdings bestand in der Gruppe der kombinierten Interventionen sowohl bezüglich der Interventionen als auch der Einschlusskriterien eine ausgeprägte Heterogenität.
  • Bemerkenswert ist das vollständige Versagen ambulanter Zwangsmassnahmen hinsichtlich des untersuchten Outcomes, obwohl diese Massnahmen bspw. in England und in den USA gezielt dafür eingeführt wurden und derzeit die Behandlungsrealität vieler Betroffener prägen.
  • Angesichts der weltweit hohen Zahl an Zwangseinweisungen ist es bedauerlich, dass Alternativen bisher wenig erforscht wurden.
  • Ob sich der positive Effekt von Patientenverfügungen auf die Situation in der Schweiz übertragen lässt, bleibt offen; psychiatriespezifische Patientenverfügungen sind bei uns noch wenig verbreitet und zielen in erster Linie auf die Behandlungsmodalitäten in der Klinik ab, nachdem die Zwangszuweisung bereits erfolgt ist.

Literatur:

De Jong MH et alii. Interventions to reduce compulsory psychiatric admissions. A systematic review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry, 2016. doi:101001/jamapsychiatry.2016.0501