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Angiotensin Converting Enzyme Inhibitoren und Angiotensin Rezeptoren Blocker sind gleich wirksam bei Patienten ohne Herzinsuffizienz

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Vergleichende Wirksamkeit und Sicherheit von Angiotensin Converting Enzyme Inhibitoren und Angiotensin Rezeptoren Blockern bei Patienten ohne Herzinsuffizienz?

Hintergrund:

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitoren (ACEis) und Angiotensin Rezeptoren Blocker (ARBs) sind Medikamente, die in der Behandlung von Patienten mit verschiedenen kardiovaskulären Erkrankungen eingesetzt werden. Die Unterschiede in der Wirksamkeit und Sicherheit zwischen den beiden Gruppen wurde und wird diskutiert. Die meisten randomisierten Studien mit ACEis wurden zwischen 1990 und 2000 durchgeführt und die meisten Studien mit ARBs zwischen 2000 und 2010. Die Studien mit ARBs zeigten bezüglich Sterblichkeit keine konsistenten Ergebnisse und so wurde der Schluss gezogen, dass die ACEis wahrscheinlich kardioprotektiver sind wie die ARBs. Dieser Schluss ist allerdings nur dann zulässig, wenn die Patienten zwischen den einzelnen Studien ähnlich sind. Ein Indiz für die Ähnlichkeit von Patientengruppen sind die Raten an kardiovaskulären Ereignissen in den mit Placebo behandelten Gruppen. Wenn diese Raten zwischen den Studien unterschiedlich sind, dann deutet es darauf hin, dass die eingeschlossenen Patienten unterschiedlich hohe Risiken für kardiovaskuläre Ereignisse haben, und die Ergebnisse der einzelnen Studien nicht einfach zusammengemixt werden können.

Das Ziel dieser Studie ist der Vergleich der Wirksamkeit und Sicherheit zwischen den beiden Medikamentenklassen.

Einschlusskriterien:

  • Randomisierte Studien in denen ACEis oder ARBs gegen Placebo, eine aktive Kontrollsubtanz, oder gegeneinander verglichen werden
  • Studiempopulation von mindestesn 100 Pateinten und minimale Nachbeobachtungsdauer 1 Jahr
  • Keine Patienten mit Herzinsuffizienz

Ausschlusskriterien:

  • Einschluss von Kindern, oder Patienten mit Malignomen

Studiendesign und Methode:

Systematic review mit Meta-analyse

Studienort:

weltweit

Interventionen:

  • ACEis oder ARBs versus Placebo
  • ACEis oder ARBs versus aktive Substanz (anderes Medikament)
  • ACEis versus ARBs

Outcome:

  • Gesamtsterblichkeit
  • Kardiovaskläre Sterblichkeit
  • Myokardinfrkt
  • Angina pectoris
  • Schlaganfall, Herzinsuffizienz, kardiale Revaskularisation
  • Neu aufgetretener Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz, Verdoppelung der Kreatininwerte, Hyperakaliämie
  • Absetzen des Medikamentes wegen Nebenwirkungen.

Resultat:

  • Die Autoren identifizierten 106 randomisierte Studien, 254'000 Patienten wurden eingeschlossen, insgesamt konnten die Daten von über 800 000 Patientenjahren ausgewertet werden.
  • ACEis reduzieren, verglichen mit Placebo, die Gesamtmortalität, die kardiovaskuläre Sterblichkeit und die Rate an Myokardinfarkten; in den Studien mit ARBs, verglichen mit Placebo, konnte dieser Effekt nicht nachgewiesen werden.
  • Wenn allerdings für die unterschiedlich hohen Risiken in der Placebogruppe adjustiert wurde, war dieser Unterschied zwischen ACEis und ARBs nicht mehr nachweisbar.
  • In Studien, in denen der Effekt von ACEis und ARBs direkt verglichen wurde, war kein Unterschied zischen den beiden Substanzgruppen nachweisbar.
  • In den mit ARBs behandelten Gruppen waren die Nebenwirkungen deutlich weniger häufig wie in der ACE Gruppe.

Kommentar:

  • Diese Synthese von Ergebnissen verschiedener Originalstudien – ohne Patienten mit einer Herzinsuffizienz – ergibt keinen Hinweis, dass bezüglich der klinisch relevanten Outcomes die ACEis den ARBs überlegen wären.
  • Es gibt aber Hinweise, dass Nebenwirkungen seltener sind in der mit ARB behandelten Gruppe.

Literatur:

Bangalore S et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin Receptor Blockers in Patients Without Heart Failure? Insights from 254,301 Patients from Randomized Trials. Mayo Clin Proc 2016; 91: 51