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Arthroskopische Behandlung einer Meniskusläsion und Arthrose. Ergebnis der Studie ist praktisch nicht interpretierbar.

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Effekt einer arthroskopischen partiellen Meniskektomie, verglichen mit Physiotherapie allein, bei symptomatischen Patienten mit Meniskusriss und leichter oder moderater Kniearthrose?

Hintergrund:

Ein Drittel aller über 50-Jährigen haben einen Riss in einem  der Menisci, aber zwei Drittel davon haben keine Symptome. Besonders häufig kommt der Meniskusriss gemeinsam mit einer Kniearthrose vor und der Meniskus wird dann ziemlich oft arthroskopisch wieder zurechtgerichtet. Klinisch ist es sehr schwer bis unmöglich auseinanderzuhalten ob Knieschmerzen von der Arthrose oder einer gleichzeitigen Meniskusläsion herrühren.

Zwei Studien an Patienten mit Kniearthrose haben den Effekt arthroskopischer Eingriffe am Knie (Débridement und Lavage) untersucht, und beide Studien kamen zum Ergebnis, dass die arthroskopische Behandlung, verglichen mit einer nicht-operativen Therapie, keinen positiven Effekt hat.

Bei diesen beiden Studien wurde die Thematik der gleichzeitigen Meniskusläsion und Gonarthrose ausser Acht gelassen. In dieser Studie wird nun der Effekt einer partiellen arthroskopischen Meniskektomie und gleichzeitiger Kniearthrose untersucht.

Einschlusskriterien:

  • Älter 45 Jahre, symptomatisch, mindestens ein Symptom vereinbar mit Meniskusläsion, das länger als 1 Monat trotz konservativer Therapie oder Bewegungseinschränkung anhielt,
  • Im MRI ein Riss im Meniscus, und Zeichen der Arthrose

Studiendesign und Methode:

Randomisierte Studie (stratifiziert nach Geschlecht und radiologischen Veränderungen am Kniegelenk. Den Patienten wurde zu Beginn der Studie zugesagt, dass sie während der Studie, auch wenn sie in die Gruppe mit konservativer Therapie randomisiert wurden, sich einer partiellen Meniskektomie unterziehen können. Dies erschwert zwar die Interpretierbarkeit der Ergebnisse, es wäre wahrscheinlich aber sehr schwierig Patienten für eine Teilnahme an der  Studie ohne diese Zusage zu gewinnen.

Studienort:

7 orthopädische Zentren in USA

Interventionen:

  • Arthroskopische, partielle Meniskektomie
  • Physiotherapie nach einem bestimmten Protokoll

Outcome:

Primärer Outcome

  • Funktionseinschränkung (Einschränkung) gemessen mit WOMAC Score (ein validierter, weltweit verwendeter Fragebogen) 6 Monate nach Randomisierung.

Sekundäre Outcomes

  • Schmerzscore, SF-36
  • Anteil an Patienten mit einer Verbesserung im WOMAC physical function Score um mindestens 8 Punkte (klinisch relevanter Unterschied) von den Patienten, die den Behandlungsarm nicht gewechselt haben.

Resultat:

  • Ueber 14000 Patienten wurden gesreent, 1330 (9.2%) erfüllten die Einschlusskriterien und 351 wurden schlussendlich randomisiert.
  • Das mittlere Alter der eingeschlossenen Patienten war bei 58 Jahren, mehr als die Hälfte waren Frauen
  • Die Verbesserung im WOMAC Score (intention to treat) betrug nach 6 Monaten 20.9 Punkte in der operierten und 18.5 Punkte in der konservativ behandelten Gruppe. Der Unterschied ist 2.4 Punkte (95% CI  -1.8-6.5). Ebenfalls waren bei den Schmerzen und im SF 36 keine signifikanten Unterschiede nachweisbar.
  • Diese Ergebnisse der intention to treat Analyse sind nicht einfach zu interpretieren, da innert der ersten 6 Monate nach Randomisierung bereits ein Drittel der Patienten, die in die Physiotherapiegruppe randomisiert wurde, operiert worden war.
  • Von den Patienten, die nach 6 Monaten in den ursprünglichen zugeteilten Gruppen verblieben, hatten sich 67% in der operierten Gruppe und 44% in der nicht-operierten Gruppe signifikant (mehr als 8 Punkte im WOMAC) verbessert.

Kommentar:

  • Wieder einmal eine Studie, deren Ergebnisse kaum und nur mit grösster Vorsicht zu interpretieren sind. Die Autoren machen es sich einfach und schreiben, dass keine relevanten Unterschiede zwischen der operierten und nicht-operierten Gruppe vorhanden sind, fügen aber gleich an, dass ein Drittel der Patienten mit Physiotherapie auch operiert wurde.
  • Man kann, wenn man die Ergebnisse der Studie studiert, herauslesen, dass es eine noch nicht näher definierte Gruppe geben muss, die von einer chirurgischen Therapie, anstelle einer alleinigen Physiotherapie profitiert. Die Charakteristika dieser Gruppe kennt man jedoch noch nicht.

Literatur:

Katz JN. et al. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med 2013. DOI:10.1056