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Bariatrische Chirurgie scheint bei übergewichtigen Diabetikern der medikamentösen Therapie überlegen

Verfasser: Leander Muheim,

Frage:

Kommt es 5 Jahre nach bariatrischer Chirurgie bei übergewichtigen Diabetikern häufiger zu einer metabolischen Remission als unter medikamentöser Behandlung alleine?

Hintergrund:

Bisherige Studien zeigten, dass Diabetiker nach bariatrischer Chirurgie eine bessere Blutzuckerkontrolle und weniger kardiovaskuläre Risikofaktoren aufweisen. Diese Studie präsentiert Daten von übergewichtigen Diabetikern 5 Jahre nach bariatrischer Chirurgie oder medikamentöser Behandlung alleine.

Einschlusskriterien:

  • 20-60 Jahre alt
  • HbA1c >7%
  • BMI 27-43

Studiendesign und Methode:

Randomisierte, unverblindete Studie

Studienort:

Cleveland, Vereinigte Staaten von Amerika (monozentrisch)

Interventionen:

  • Gruppe 1: Intensive medikamentöse Behandlung
  • Gruppe 2: Magenbypass-Operation (Roux-en-Y)
  • Gruppe 3: Magenteilresektion (Schlauchmagenoperation: «sleeve gastrectomy»)

Outcome:

Primärer Outcome

  • Anteil Patienten mit HbA1c <6%

Sekundäre Outcomes

  • Blutzuckerkontrolle, Gewichtsreduktion, Blutdruck, Lipidstatus, Nierenfunktion, ophthalmologische Prognose, Medikamentengebrauch, unerwünschte Nebenwirkungen und Lebensqualität (anhand RAND 36-Item Umfrage)

Resultat:

  • 150 Patienten randomisiert, 134 über 5 Jahre beobachtet (89%)
  • 66% Frauen, Durchschnittsalter 49 Jahre, mittlerer BMI 37, mittleres HbA1c 9.2%, mittlere Diabetesdauer 8.4 Jahre, 44% der Patienten erhielten zu Studienbeginn Insulin
  • 2 von 38 Patienten in der medikamentösen Gruppe (5%), 14 von 49 Patienten in der Bypass-Gruppe (29%) und 11 von 47 Patienten in der Schlauchmagen-Gruppe erreichten den primären Outcome (23%)
  • Die Gewichtsreduktion fiel nach Bypass-Operation (-23.2 kg) signifikant stärker aus als nach Schlauchmagen-Operation (-18.6 kg) oder konservativer Therapie (-5.3 kg).
  • In den chirurgischen Gruppen kam es zu einem signifikant grösseren Abfall der medianen Nüchternglukose, des BMI, des Hüftumfangs, dem Gebrauch an oralen Antidiabetika, Insulin und kardiovaskulären Medikamenten
  • 89% der operierten Patienten erhielten nach 5 Jahren kein Insulin und wiesen ein HbA1c von durchschnittlich 7% auf. 61% der Patienten unter medikamentöser Therapie erhielten nach 5 Jahren kein Insulin, das mittlere HbA1c lag bei 8.5%
  • In den chirurgischen Gruppen kam es zu einem signifikanten Abfall der Triglyceride und einem entsprechenden Anstieg des HDL. Keine signifikanten Unterschiede konnten in den LDL-Spiegeln und in den Blutdruckwerten festgestellt werden (wobei nach einer Operation signifikant weniger Statine und Antihypertensiva verwendet wurden)
  • Kein Unterschied zwischen den Gruppen im Auftreten von Retinopathie
  • Die Lebensqualität (0-100) stieg in den chirurgischen Gruppen gegenüber der medikamentösen Gruppe stärker an (17 und 16 vs. 0.3 Punkte; signifikant)
  • Unter medikamentöser Therapie verbesserte sich keine der Komponenten in der Befragung zur Lebensqualität. Die Komponenten Körperschmerzen und emotionales Wohlbefinden verschlechterten sich signifikant
  • In beiden chirurgischen Gruppen kam es zu signifikanten Verbesserungen in den Komponenten Funktionalität, allgemeine Gesundheit und Energie bzw. Müdigkeit. In der Bypass-Gruppe kam es zu einer signifikanten Reduktion in der Komponente für emotionales Wohlbefinden
  • Ein exzessiver Gewichtsanstieg wurde in 19% der medikamentösen Gruppe und bei keinem Patienten der chirurgischen Gruppen beobachtet
  • Eine leichte Anämie (im Mittel 11.9 g/dL) war die häufigste Nebenwirkung in den chirurgischen Gruppen. Andere Nebenwirkungen waren selten
  • Eine Diabetes-Dauer <8 Jahren und die Bypass-Operation waren die einzigen Merkmale, die ein Erreichen des primären Outcomes signifikant voraussagten

Kommentar:

  • 5 Jahre nach bariatrischer Chirurgie wiesen Diabetiker ein deutlich tieferes HbA1c, einen tieferen BMI, einen tieferen Medikamentengebrauch, günstigere Lipidwerte und – gemäss Fragebogen – eine bessere Lebensqualität auf als eine Vergleichsgruppe von nur medikamentös behandelten Patienten.
  • Gemessen an diesen operationalisierbaren Parametern erscheint die chirurgische Therapie bereits ab einem BMI von >27 der medikamentösen klar überlegen.
  • Eine kürzere Diabetesdauer (von unter 8 Jahren) war mit einem Therapieansprechen assoziiert, was die Bedeutung einer frühen Intervention unterstreicht.
  • Obwohl die verzerrende Wirkung einer Operation auf einen subjektiven Fragebogen zur Lebensqualität schwer abzuschätzen ist, lässt das entsprechende Resultat bei konservativ behandelten Patienten aufhorchen: Sämtliche Komponenten der Lebensqualität blieben unter medikamentöser Therapie gleich oder verschlechterten sich.
  • Für kleinere Unterschiede zwischen den chirurgischen Techniken ist diese Studie aufgrund zu tiefer Fallzahlen nicht aussagekräftig. Leider wird die selektive Verminderung des «emotionalen Wohlbefindens» in der Bypass-Gruppe von den Autoren nicht kommentiert.

Literatur:

Schauer et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes – 5-Year Outcomes. N Engl J Med 2107; 376: 641-51.