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Bei Patienten mit einer akuten Krankheit ist eine Antikoagulation nach Spitalaustritt nicht generell indiziert

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Wirksamkeit und Sicherheit einer prolongierten Antikoagulation bei Patienten mit einer akuten Erkrankung?

Hintergrund:

Patienten, die wegen einer akuten Erkrankung (wie Pneumonie, Myokardinfarkt, Schlaganfall) hospitalisiert werden, haben ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien. Mehrere randomisierte Studien zeigten, dass mit einer Antikoagulation während der Hospitalisation das Risiko venöser Thromboembolien gesenkt werden kann; der Nutzen grösser ist als der Schaden.
Es gibt auch Evidenz dafür, dass das Risiko für venöse Thromboembolien in den ersten Wochen nach Spitalentlassung erhöht ist. Es gibt Studien zu dieser Thematik aber bisher noch keine klare Evidenz für einen Nutzen einer Antikoagulation über die Dauer der Hospitalisation hinaus.
Das Ziel dieser Arbeit ist die Synthese (Metaanalyse) aller Originalstudien um damit vielleicht zu konkreteren Ergebnissen zu kommen.

Einschlusskriterien:

  • Randomisierte Studien, in denen Wirksamkeit und Sicherheit einer präventiven Antikoagulation bei Patienten mit einer akuten Erkrankung untersucht wurden,
  • und, die Antikoagulation in einer Gruppe über die Dauer der Hospitalisation hinaus verabreicht wurde

Ausschlusskriterien:

  • Studien in denen der Effekt der perioperativen Antikoagulation untersucht wurde

Studiendesign und Methode:

Systematischer Review mit Metaanalyse

Interventionen:

  • Gruppe 1: Patienten erhielten eine Antikoagulation (verschiedene Medikamente) über die Dauer der Hospitalisation hinaus
  • Gruppe 2: Beendigung der Antikoagulation bei Austritt aus dem Spital

Outcome:

  • Wirksamkeit: Unterschied in der Häufigkeit von venösen Thrombosen und Lungenembolien
  • Sicherheit: grössere („major“) Blutungen (grössere Blutungen, definiert nach den herkömmlichen Kriterien)

Resultat:

  • Die Autoren konnten 4 Studien identifizieren mit Daten zu dieser Frage.
  • Die Patientenzahlen in den Studien lagen zwischen 6000 und 8000 Patienten, das durchschnittliche Alter schwankte zwischen 67 und 77 Jahren, der Anteil an Patienten mit einem Malignom lag, je nach Studie, zwischen 10 und 17%.
  • Die in den Studien verwendeten Antikoagulantien waren Enoxaprin, Apixaban oder Rivaroxaban.
  • Die Wahrscheinlichkeit für eine venöse Thrombose sank deutlich in der Gruppe mit prolongierter Antikoagulation, auch das Risiko einer Lungenembolie sank. Das Risiko für eine Blutung war in der Gruppe der Antikoagulierten höher.
  • Die Autoren berechneten dann aus den ihnen zur Verfügung stehenden Daten die „Number needed to treat-Werte“, die liegen bei 339 für die Verhinderung einer symptomatischen tiefen Venenthrombose, 239 für die Verhinderung einer venösen Thromboembolie, der „Number needed to harm-Wert“ (für eine grössere Blutung) beträgt 247.

Kommentar:

  • Die Autoren kommen zum Schluss, dass bei Patienten mit einer akuten Erkrankung eine Antikoagulation über die Dauer der Hospitalisation hinaus nicht generell empfohlen werden kann.
  • Die Studien, deren Ergebnisse metaanalysiert wurden, sind sehr unterschiedlich und daher die Ergebnisse auch mit der nötigen Vorsicht zu interpretieren. Aber, dies ist die derzeit beste Evidenz, auch wenn sie „wackelig“ ist.
  • Wahrscheinlich ist das Risiko einer Blutung bei vielen Patienten höher als der potentielle Nutzen. Es ist zu vermuten, dass es Patienten gibt, die von einer längeren Antikoagulation möglicherweise profitieren würden. Vorstellbar ist, dass Patienten mit sehr eingeschränkter Mobilität profitieren. Aber solche Fragen können mit Metaanalysen nicht beantwortet werden.

Literatur:

Dentali F et al. Efficacy and safety of extended thromboprophylaxis for medically ill patients. A meta-analysis of randomized controlled trials. Throm Haemost 2017; 117: 606-617.