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Benzapril/ Amlodipin ist einer Kombination von Benzapril/Hydro-chlorothiazid bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko überlegen

Verfasser: Steurer Johann,

Frage:

Ist Benzapril-Amlodipin einer Kombination von Benzapril-Hydrochlorothiazid zur Behandlung einer Hypertonie bei Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risiko überlegen?

Hintergrund:

In internationalen Guidelines zu Behandlung des hohen Blutdruckes wird bei einer Kombinationstherapie die Gabe eines Thiazid-Diuretikums empfohlen. Experimentelle Studien haben gezeigt, dass eine Kombinationstherapie, bestehend aus einem ACE-Hemmer und einem Kalziumantagonisten potentiell einen besseren Effekt haben als ein ACE-Hemmer und ein Diuretikum. Aus diesem Grund wird in dieser Studie der Effekt einer Kombinationstherapie mit ACE-Hemmer und Kalziumantagonist versus Thiaziddiuretikum untersucht.

Einschlusskriterien:

  • Patienten mit einem systolischen Blutdruck über 160 mm Hg oder antihypertensive Therapie und
  • Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko definiert als anamnestisch koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt, Revaskularisation, Schlaganfall, verminderte Nierenfunktion, peripher arterielle Verschlusskrankheit, linksventrikuläre Hypertrophie oder Diabetes mellitus.

Studiendesign und Methode:

  • Randomisiert, kontrollierte Studie

Studienort:

Multizentrisch in Amerika, Norwegen, Schweden, Finnland und Dänemark

Intervention:

  • Eine Gruppe erhielt: Benzapril (beginnend mit 20 mg/die und dann Steigerung auf 40 mg/d nach einem Monat) und Amlodipin 5 mg/
  • Die andere Gruppe erhielt: Benzapril (beginnend mit 20 mg/die und dann Steigerung auf 40 mg/d nach einem Monat) und Hydrochlorothiazid 12.5 mg/d.
  • Um den Zielblutdruck von 140/90 mm Hg, bei Diabetikern und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion 130/80 mm Hg, zu erreichen konnte Amlodipin auf 10 mg und Hydrochlorothiazid auf 25 mg/d gesteigert werden. Wenn indiziert, waren auch andere Antihypertensiva erlaubt.

Outcome:

Primärer Outcome:

  • Compositendpunkt bestehend aus: kardiovaskuläres Ereignis (nicht-fataler Myokardinfarkt, Schlaganfall, Hospitalisation wegen instabiler Angina pectoris, koronare Revaskularisation, Reanimation) und/oder kardiovaskulär bedingter Tod

Sekundärer Outcome

  • Compositendpunkt wie unter primärem Outcome ohne Mortalität
  • Alle einzelnen kardiovaskulären Endpunkte

Resultat:

  • 11 506 Patienten wurden eingeschlossen, 5744 in die Benzapril-Amlodipin-Gruppe und 5762 in die Benzapril-Hydrochlorothiazid-Gruppe
  • Das mittlere Alter war 68.4 Jahre, 39.5% waren Frauen, beinahe die Hälfte aller Patienten hatte einen Body mass Index > 30 und 60% hatten einen Diabetes
  • Der Zielblutdruck wurde im Durchschnitt bei 75.4% in der Benzapril-Amlodipin-Gruppe und bei 72.4% in die Benzapril-Hydrochlorothiazid-Gruppe erreicht
  • Nach 30 Monaten wurde die Studie frühzeitig abgebrochen, da die vor Beginn der Studie festgelegten Unterschiede in den Outcomes eingetreten waren.
  • Der primäre Endpunkt trat in der Benzapril-Amlodipin-Gruppe bei 9.6% der Patienten und bei 11.8 % in der Benzapril-Hydrochlorothiazid-Gruppe auf (absolute Risikoreduktion von 2.2%)
  • Ebenfalls waren statistisch signifikante Unterschiede bei einigen der sekundären Outcomes nachweisbar.
  • Nebenwirkungen traten in beiden Gruppe in vergleichbarem Ausmass auf.

Kommentar:

  • Bei Patienten mit einer Hypertonie und einem hohen Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis ist eine antihypertensive Therapie mit Benzapril-Amlodipin einer Kombination von Benzapril-Hydrochlorothiazid überlegen.
  • Die Resultate dieser Studie sind etwas überraschend, da in der ALLHAT Studie, in der Amlodipin gegen Chlorthalidon verglichen wurde, kein Unterschied zwischen den Therapien feststellbar war. Mögliche Erklärungen sind, dass die Wirksamkeit von Hydrochlorothiazid und Chlorthalidon nicht gleich sind, oder die Zugabe eines ACE-Hemmers zu Amlodipin einen zusätzlichen Effekt hat.
  • Bei der Anwendung dieser Resultate in der täglichen Praxis muss im Auge behalten werden, dass es sich beim Kollektiv dieser Studie um ein Kollektiv mit einem relativ hohen Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse gehandelt hat.

Literatur:

  • Jamerson K et alii. Benzapril pls Amlodipine or Hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359:2417-28