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Blutungsrisiko bei Einnahme von Nicht-Vitamin K-Antikoagulantien allein und mit zusätzlich noch anderen Medikamenten

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Risiko grösserer Blutungen bei Einnahme eines Nicht-Vitamin K-Antikoagulans allein im Vergleich zur Einnahme dieses Antikoagulans mit noch anderen Medikamenten?

Hintergrund:

Patienten mit Vorhofflimmern erhalten zunehmend ein Nicht-Vitamin K-Antikoagulans (NOAC) zur Prävention thromboembolischer Ereignisse. Der präventive Effekt der neuen Medikamente ist vergleichbar mit dem der Vitamin K-Antagonisten; was die Nebenwirkungen und Interaktionen mit anderen Medikamenten angeht weiss man erst wenig.

Patienten mit Vorhofflimmern sind meist ältere Menschen mit noch anderen Krankheiten und damit nehmen sie oft mehrere Medikamente ein. Dies kann zu Interaktionen der Medikamente führen und dies steigert möglicherweise das Blutungsrisiko. Viel weiss man zu den Interaktionen und den damit verbundenen Gefahren noch nicht.

Dies ist eine grosse Kohortenstudie mit Patienten mit Vorhofflimmern um das Risiko von Blutungen bei Patienten, die Nicht-Vitamin K-Antikoagulantien einnehmen, zu schätzen und zusätzlich eines oder mehrere von 16 Medikamenten, Medikamente mit ähnlichem Metabolisierungsweg, einnehmen.

Einschlusskriterien:

  • Patienten mit dokumentiertem Vorhofflimmern und
  • mindestens einer Verschreibung eines NOAC (Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban)

Ausschlusskriterien:

  • Patienten mit Mitralstenose oder Patienten mit Herz-Klappenersatz

Studiendesign und Methode:

Retrospektive Studie, aufgrund der Daten in einer nationalen Datenbank in Taiwan, etwa 23 Millionen Menschen sind registriert in der Datenbank, das sind 99,5% der gesamten Bevölkerung. Diese Datenbank enthält Angaben zu Diagnosen, Operationen, Hospitalisationen, Arztbesuche, Medikamente, Untersuchungen.

Studienort:

Taiwan

Analyse:

Es wurde die Blutungsfrequenz verglichen zwischen Patienten die nur NOACs erhielten und Patienten denen zusätzlich eines der folgenden Medikamente verschrieben wurde: Atorvastatin, Digoxin, Verapamil, Diltiazem, Amiodarone, Fluconazol, Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol, Prosaconazol, Cyclosporin, Erythromycin, Clartothromycin, Dronedarone, Rifamoin, Phenytoin.

Outcome:

Primärer Outcome

  • Grössere Blutung (major bleeding) (definiert als Hospitalisation oder Besuch des Notfalls wegen intrakranieller, gastrointestinaler, urogenitaler oder anderer Blutung)
  • Patienten mit einer traumatischen bedingten Blutung wurden von der Analyse ausgeschlossen

Resultat:

  • In den Jahren 2012 bis 2016 wurden in der Datenbank knapp 280 Tausend Patienten mit einem Vorhofflimmern identifiziert. Etwas mehr als 90 Tausend dieser Patienten erhielten ein NOAC verschrieben.
  • Das mittlere Alter lag bei 74 Jahren, etwas mehr als die Hälfte waren Männer.
  • Während der Studienzeit traten 4’770 grössere Blutungen auf bei Patienten, denen ein NOAC verschrieben wurde. 1’177 Blutungen waren intrakranial, 3’341 gastrointestinal, 182 an anderen Orten.
  • Verglichen zu NOAC allein war die Inzidenz-Ratio grösserer Blutungen bei zusätzlicher Einnahme folgender Medikamente erhöht: Amiodarone (14 Blutungen/1’000 Patientenjahre mehr als in der Gruppe, die nur NOAC erhielt), Flucoanzol (der entsprechende Wert war 138), Rifampin (der entsprechende Wert war 37) und Phenytoin (der entsprechende Wert war 52).
  • Die anderen Medikamente waren nicht mit einer erhöhten Blutungsrate assoziiert.

Kommentar:

  • Nach den Ergebnissen dieser Studie haben Patienten die ein NOAC erhalten und zusätzlich Amiodarone, Fluconazol, Rifampin oder Phenytoin ein signifikant höheres Blutungsrisiko als Patienten, die nur ein NOAC erhalten.

Literatur:

Chang SH et al. Association between use of non-vitamin K oral anticoagulants with and without concurrent medications an risk of major bleeding in nonvalvular atrial fibrillation. JAMA 2017; 318: 1250-1259.