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Chronische Opiattherapie bei chronischen Schmerzen: Stoppen ist möglich und führt zu weniger Schmerzen, besserer Funktion und Lebensqualität

Verfasser: Maria Wertli,

Frage:

Kann eine chronische Opiattherapie bei chronischen Schmerzen reduziert und gestoppt werden und wie wirkt sich dies auf die für Patienten relevanten Endpunkte aus?

Hintergrund:

In den USA nehmen heute geschätzte 10 Millionen Erwachsene Opiate länger als 1 Jahr für chronische Schmerzen ein. Eine Dosisreduktion und ein Stoppen der Therapie sind oft schwierig. Zudem sind wenig Informationen für Ärzte verfügbar, wie die Therapie gestoppt werden kann und ob ein Stoppen sicher ist. Es gibt aber Hinweise, dass ein Stoppen der Opiattherapie mit einer Verbesserung der Funktionsfähigkeit im Alltag einhergehen kann. Das Ziel dieses systematischen Literaturreviews war es (1) die Effektivität von Dosis-Reduktionsstrategien und (2) den Einfluss der Dosisreduktion auf für Patienten relevante Endpunkte Schmerz, Funktion, Lebensqualität und Nebenwirkungen zu untersuchen.

Einschlusskriterien:

  • Studien (randomisierte Studien, Kohortenstudien, Fallkontrollstudien und Fallserien) mit Erwachsenen (≥18 Jahre), die Opiate für chronische Schmerzen (definiert als >3 Monate Schmerzen) einnahmen oder verschrieben bekamen oder etwas Anderes

Ausschlusskriterien:

  • Fallberichte, Querschnittsstudien, Studien ohne klinische Intervention
  • Studien, die nicht in Englisch publiziert wurden
  • Studien bei Krebserkrankung, akute chirurgische, postoperative oder geburtshilfliche Schmerzen
  • Palliative Behandlung und nicht-medizinischer Opiatgebrauch

Studiendesign und Methode:

Systematischer Literaturreview; Alle relevanten Datenbanken (MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, Cochrane Library) wurden am 19. April 2017 nach relevanten Publikationen durchsucht. Das Screening der Referenzen und die Datenextraktion erfolgte durch zwei unabhängige Reviewer.

Outcome:

Primärer Outcome

  • Reduktion oder Stoppen der Opiattherapie
  • Patientenrelevante Endpunkte Schmerzen und Funktion

Sekundäre Outcomes

  • Lebensqualität
  • Nebenwirkungen inklusive Entzugssymptome

Resultat:

  • 67 Studien mit 12‘546 Patienten wurden analysiert: 11 randomisierte Studien, 8 Beobachtungsstudien mit einer Kontrollgruppe und 48 Beobachtungsstudien ohne Kontrollgruppe.
  • Die Opiattagesdosis bei Einschluss variierte zwischen 29 und 556 mg Morphin Äquivalenten.
  • Die meisten Studien untersuchten interdisziplinäre Schmerzprogramme (31 Studien; 11 von moderater und von 20 schlechter Qualität) inkludierten intensive multimodale Behandlungen interdisziplinärer Teams organisiert um ein biopsychosoziales Modell.
  • Primärer Endpunkt der Stopprate nach Interventionen: interdisziplinäre Schmerzprogramme (Stopprate 87% (Spannbreite 74% - 100%)), Buprenorphin-assistierte Dosisreduktion (Stopprate 91% (33%–100%), 10 Studien von schlechter Qualität), Verhaltensinterventionen (Stopprate 21% (6%–55%), 3 Studien guter, 3 schlechter Qualität), Entgiftungen (z.B. Clonidin oder Benzodiazepin assistierte Stopprate 91% (91%–100%), 4 Studien schlechter Qualität), Ketamin-assistierte Dosisreduktion (Stopprate 18% und 27%, 2 Studien schlechter Qualität), Akkupunktur (Stopprate 66% und 86%, 2 Studien moderater Qualität) andere ambulante Programme (Stopprate 20% (12%–44%), 5 Studien schlechter Qualität).
  • Primärer Endpunkt Schmerzen (36 Studien, 8 moderate Qualität, 28 schlechte Qualität): alle 8 Studien von moderater Qualität fanden eine Schmerzverbesserung. 21 der 28 Studien von schlechter Qualität fanden eine Schmerzverbesserung, 4 unveränderte Schmerzen und 3 eine Verschlechterung.
  • Primärer Endpunkt Funktion (17 Studien, 5 moderate Qualität, 12 schlechte Qualität): Interdisziplinäres Schmerzprogramm Verbesserung der Funktion nach Opiatdosisreduktion in allen 5 Studien. Von den Studien schlechter Qualität fanden 8 ebenfalls eine Verbesserung, 2 unveränderte Funktion und 2 eine Verschlechterung der Funktion.
  • Endpunkt Lebensqualität (12 Studien, 3 moderate Qualität, 9 schlechte Qualität): die 3 Studien von moderater Qualität untersuchten interdisziplinäre Schmerzprogramme und fanden alle eine verbesserte Lebensqualität nach Opiatstopp.
  • Endpunkt Opiatentzugssymptome (18 Studien, 3 moderate, 15 schlechte Qualität): breite Variabilität mit Rate an Opiatentzugssymptomen von 0%–100%. In 4 der 18 Studien berichteten alle Patienten über Entzugssymptome
  • Zusätzlicher illegaler Substanzen-Gebrauch wurde in 63% bzw. 64% in 2 Studien beschrieben (Qualität schlecht). Der Anteil an Personen, die Opiate aus nicht-medizinischen Gründen einnahmen, lagen in 1 Studie bei 43% und 1 Studie erfasste illegalen i.v. Opiatkonsum mit <1%.
  • Mortalität (5 Studien): 1 Todesfall aufgrund einer Opiatüberdosis trat in einer Studie auf.

Kommentar:

  • Diese systematische Literaturanalyse zeigt auf, dass eine chronische Opiattherapie bei chronischen Schmerzen gestoppt werden kann. Weiter zeigt sich, dass Patienten mit dem Stoppen der chronischen Opiattherapie eine Verbesserung der Schmerzen, der Funktion und der Lebensqualität erfahren können.
  • Die am besten untersuchten und effektivsten Interventionen waren multimodale interdisziplinäre Schmerzprogramme, basierend auf dem biopsychosozialen Modell der chronischen Schmerzen.
  • Einschränkend muss erwähnt werden, dass die Qualität vieler Studien schlecht und eine grosse Heterogenität der untersuchten Interventionen vorlag, sodass es in der Praxis schwierig ist, die »beste« Behandlung für die Patienten auszuwählen. Zudem ist unklar wie der langfristige Erfolg (>1 Jahr) vieler Programme ist.
  • Eindrücklich ist, dass in vier Studien, die Angaben zu Entzugssymptomen während der Opiatreduktion machten, alle Patienten über Entzugssymptome klagten, was in der Behandlung berücksichtigt werden muss.

Literatur:

Frank J.W. et al., Patient Outcomes in Dose Reduction or Discontinuation of Long-Term Opioid Therapy: a systematic Review. Ann Intern Med. 2017; 167: 181-191