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COX-2-Inhibitoren nach arthroskopischer Rekonstruktion der Rotatorenmanschette ist mit erneuten Sehnenrissen assoziiert

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Wirksamkeit verschiedener Analgetika – postoperative Schmerzen und »Anheilen« der Sehnen am Knochen – nach arthroskopischer Rekonstruktion der Rotatorenmanschette?

Hintergrund:

Verletzungen der Rotatorenmanschetten mit einem Abriss der Sehnen vom Knochen sind häufig und die Patienten werden oft chirurgisch behandelt. Heute wird die Rekonstruktion meist arthroskopisch durchgeführt. Die Schmerzen sind in den ersten Tagen ohne adäquate Schmerztherapie zum Teil sehr stark. Wenn die Schmerzen nach der Operation nicht wirksam kontrolliert werden, verzögert sich der Beginn der Rehabilitation und möglicherweise verschlechtert sich der Langzeiteffekt der Operation.

Für die Schmerzbehandlung werden in erster Linie nicht-steroidale Analgetika oder Opioide eingesetzt. Beide haben unangenehme Nebenwirkungen, Opioide auch ein Suchtpotential. Aus diesem Grund wurden diesen Patienten in den letzten Jahren vermehrt COX-2-Inhibitoren verschrieben. Man geht davon aus, dass die analgetische Wirkung ähnlich gut ist wie die der anderen genannten Medikamente, aber weniger Nebenwirkungen verursachen.

Das Ziel dieser Studie ist die analgetische Wirkung, die Nebenwirkungen und das »Anheilen« der Sehnen am Knochen der drei genannten Medikamente zu vergleichen.

Einschlusskriterien:

  • Patienten bei denen eine arthroskopische Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion durchgeführt wird

Ausschlusskriterien:

  • Patienten mit ausgeprägter Osteoarthritis oder rheumatoider Arthritis
  • Niereninsuffizienz, oder andere Erkrankungen, bei denen keine nicht-steroidalen Analgetika verschrieben werden sollen
  • Patienten, bei denen auf der gleichen Seite schon einmal eine Rekonstruktion durchgeführt wurde

Studiendesign und Methode:

Randomisiert, doppelt-verblindete Studie

Studienort:

Ein Zentrum in Seoul

Interventionen:

  • Bei allen Patienten wurde am ersten Tag nach der Operation mit dieser Schmerztherapie begonnen und zwei Wochen weitergeführt. Alle Patienten erhielten eine subakromiale, patienten-kontrollierte Analgesie (Ropivacaine) in den ersten 48 Stunden nach der Operation.
  • Gruppe 1: COX-2-Inhibitor, Celecoxib 200 mg, zweimal täglich
  • Gruppe 2: Ibuprofen 385 mg dreimal täglich
  • Gruppe 3: Tramadol 50 mg zweimal täglich
  • Bei immer noch starken Schmerzen konnten die Patienten Oxycodon (5 mg) einnehmen; die maximale Dosis war auf 20 mg beschränkt.

Outcome:

Primärer Outcome

  • Schmerzen erfasst mit einer VAS (Visual Analog Skala) 3 und 14 Tage nach der Operation

Sekundäre Outcomes

  • Zufriedenheit mit der Schmerztherapie
  • Rate der »Anheilung« der Sehnen am Knochen

Resultat:

  • 180 Patienten wurden randomisiert und in die Studie eingeschlossen.
  • Das mittlere Alter lag bei 60 Jahren, der Anteil Frauen war grösser als der der Männer; die Dauer der Beschwerden in der Schulter lagen im Schnitt bei etwa 3 Jahren.
  • Schmerzen und Zufriedenheit mit der Schmerztherapie; zwischen den drei Gruppen zeigten sich keine Unterschiede im Schmerzscore und auch nicht in der Zufriedenheit mit der Schmerztherapie.
  • »Anheilung« der Sehnen am Knochen; eine erneute Ruptur trat in der COX-2-Gruppe deutlich und signifikant häufiger auf als in den beiden anderen Gruppen; nach 24 Monaten 37% in der COX-2-Gruppe, 7% in der Ibuprofen-Gruppe, 4% in der Tramadol-Gruppe.

Kommentar:

  • Bezüglich Analgesie sind bei den drei Medikamenten keine Unterschiede feststellbar.
  • Auffällig ist aber der doch sehr grosse Unterschied was die Rate neuer Sehnenrisse betrifft.
  • Die neuen Rupturen waren nicht das primäre Untersuchungsziel dieser Studie, und nach 24 Monaten konnten nur noch etwas weniger als die Hälfte der Patienten untersucht werden. Wenn das auch eine Schwäche der Studie sein könnte, dieser grosse Unterschied zwischen denen, die COX-2-Inhibitoren erhielten, und den beiden anderen Gruppen doch so gross, dass er ernst genommen werden sollte.

Literatur:

Oh JH et al. Do selective COX-2 Inhibitors affect pain control and healing alter arthroscopic rotator cuff repair? A preliminary study. Am J Sports Med 2017. PMID: 29253346