Springe zum Inhalt: Artikel

CRP-gesteuerte Verschreibung von Antibiotika bei Patienten mit einer Exazerbation der COPD

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Kann die Rate an Antibiotikaverschreibungen aufgrund der Bestimmung des CRP-Wertes bei Patienten mit einer akuten Exazerbation der COPD reduziert werden?

Hintergrund:

Es ist allgemein bekannt, dass zu viele Antibiotika verschrieben werden, auch die negativen Konsequenzen sind bekannt. Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine häufige Erkrankung und etwa die Hälfte dieser Patienten haben jährlich mindestens eine Exazerbation. Etwa 80% dieser Patienten erhalten neben Steroiden und Bronchodilatatoren auch ein Antibiotikum, obwohl Bakterien nur bei einem Teil der Patienten – man weiss aber nicht bei welchen – eine kausale Rolle für die Exazerbation spielen. Aus einer früheren Studie ist bekannt, dass bei Patienten mit einer Exazerbation und einem CRP-Wert  kleiner als 40 mg/L der Outcome bei Patienten mit und ohne Antibiotika nicht unterschiedlich ist.

In dieser Studie wird untersucht ob mit einem «point of care test» (in der Praxis innert Minuten gemessener CRP-Wert) die Rate an Antibiotikaverschreibungen bei COPD-Patienten mit einer Exazerbation ohne negative Konsequenzen reduziert werden kann.

Einschlusskriterien:

  • Patienten älter als 40 Jahre, mit einer akuten Exazerbation der COPD (eines der Anthonisen Kriterien (Zunahme der Dyspnoe, Zunahme der Sputummenge und Zunahme der Purulenz des Sputums) musste erfüllt sein
  • Dauer der Symptome der akuten Exazerbation zwischen 24 Stunden und drei Wochen

Ausschlusskriterien:

  • Anderer zusätzlicher Infekt, z. Bsp. Harnwegsinfekt
  • Haben bereits Antibiotika eingenommen für diese Exazerbation
  • Andere schwere Erkrankungen oder Immunsuppression

Studiendesign und Methode:

Randomisierte, multizentrische Studie; die Patienten wurden ein und zwei Wochen nach der Randomisierung telefonisch kontaktiert und nach 4 Wochen fand eine Konsultation in der Praxis statt

Studienort:

86 Allgemeinmedizinische Praxen in England

Interventionen:

  • Gruppe 1: Bestimmung des CRP-Wertes in der Praxis; die Ärzte wurden informiert, dass Patienten mit einem CRP-Wert < 20 mg/L von einer antibiotischen Therapie mit grosser Wahrscheinlichkeit nicht profitieren (und nicht verschrieben werden sollen) und jene mit einem Wert zwischen 20 und 40 mg/L möglicherweise profitieren (vor allem wenn sie ein purulentes Sputum haben) und Patienten mit Werten > 40 mg/L von einer antibiotischen Therapie wahrscheinlich profitieren
  • Gruppe 2: keine CRP-Bestimmung und Verschreibung eines Antibiotikums nach Gutdünken des behandelnden Arztes

Outcome:

Primärer Outcome

  • Einnahme eines Antibiotikums in den ersten vier Wochen nach Randomisierun
  • Gesundheitsstaus bezogen auf die COPD zwei Wochen nach Randomisierung, erfasst mit dem «Clinical COPD Questionnaire»

Sekundäre Outcomes

  • Prävalenz von potentiell pathogenen oder resistenten Bakterien im Sputum
  • Nebenwirkungen von Antibiotika

Resultat:

  • 653 Patienten wurden randomisiert.
  • Das mittlere Alter betrug 68 Jahre, etwa die Hälfte waren Frauen, die mittlere Symptomdauer (akute Exazerbation) betrug etwa 7 Tage.
  • In der Gruppe mit Bestimmung des CRP-Wertes lag der mediane Wert bei 6 mg/L; drei Viertel hatten einen Wert < 20 mg/L, 12% einen Wert zwischen 20 und 40 mg/L, und 12% einen Wert über 40 mg/L.
  • In der Gruppe mit einer CRP-Bestimmung erhielten 57% ein Antibiotikum und in der Gruppe ohne CRP-Bestimmung 77%.
  • 30% der Patienten mit einem CRP Wert < 20 mg/L wurde ein Antibiotikum verschrieben, 90% der Patienten mit einem CRP-Wert >20 mg/L wurde ein Antibiotikum verschrieben.
  • Bei der Prävalenz potentiell pathogener oder resistenter Erreger im Sputum war kein signifikanter Unterschied beobachtbar.
  • Nebenwirkungen; zwei Patienten in der Gruppe ohne CRP-Bestimmung verstarben während der Studie. Nach Angabe der Autoren stand dies in keinem Zusammenhang mit der Studie. Ein signifikanter Unterschied bezüglich Nebenwirkungen von Antibiotika war nicht beobachtbar.

Kommentar:

  • Mit der Bestimmung des CRP-Wertes («point of care») kann die Verschreibungsrate von Antibiotika bei Patienten mit einer akuten Exazerbation der COPD ohne negative Konsequenzen verringert werden.

Literatur:

Butler C et alii. C-reactive protein testing to guide antibiotic prescribing for COPD exacerbations. N Engl J Med 2019; 381: 111-120