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Dapagliflozin in der Therapie der Herzinsuffizienz auch bei Patienten ohne Diabetes wirksam

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Wirksamkeit und Sicherheit von Dapagliflozin bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz – mit oder ohne Diabetes mellitus Typ 2?

Hintergrund:

Klinische Studien mit Inhibitoren des Natrium/Glucose-Cotranporter 2 (SGLT2) bei Patienten mit Diabetes Typ 2 zeigten bezüglich Herzerkrankungen ein unerwartetes Ergebnis. In grossen Studien wurde eine überraschend geringe Häufigkeit an Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz beobachtet. SGLT2 haben einen geringen diuretischen Effekt und andere Einflüsse auf den kardialen Stoffwechsel, wobei noch nicht alle Mechanismen verstanden werden. Diese kardialen Effekte könnten auch bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz bei Patienten ohne Diabetes einen positiven Effekt auf Patienten mit einer Herzinsuffizienz haben. Dies wurde in dieser Studie untersucht.

Einschlusskriterien:

  • Patienten, älter als 18 Jahre mit einer kardialen Auswurffraktion von weniger als 40% und Symptomen der Herzinsuffizienz (NYHA II bis NYHA IV)
  • Der Spiegel für NT-proBNP (N-terminales pro-B-Typ natriuretisches Peptid) musste höher als 600 pg/ml sein; Patienten mit Vorhofflimmern oder Vorhofflattern bei Baseline mussten einen Wert von mehr als 900 pg/ml haben.
  • Behandlung der Herzinsuffizienz nach Guidelines

Ausschlusskriterien:

  • Frühere Behandlung mit SGLT2 Inhibitoren
  • Diabetes Typ 1
  • Systolischer Blutdruck weniger als 95 mmHg
  • Geschätzte glomeruläre Filtrationsrate von weniger als 30 ml/min

Studiendesign und Methode:

Randomisierte Studie

Studienort:

20 Länder, 410 klinische Zentren

Interventionen:

  • Gruppe 1: Dapagliflozin 10 mg/d
  • Gruppe 2: Placebo-Präparat

Outcome:

Primärer Outcome

  • Verschlechterung der Herzinsuffizienz oder kardiovaskulärer Tod (Verschlechterung der Herzinsuffizienz war eine ungeplante Hospitalisation oder eine notfallmässige Konsultation, die eine intravenöse Therapie der Herzinsuffizienz nötig machte)

Sekundäre Outcomes

  • Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz oder kardiovaskulärer Tod
  • Symptome, erfasst mit einem validierten Score (Kansas City Cardiomyopathie questionnaire)

Resultat:

  • 4’744 Patienten wurden randomisiert (innerhalb von 1.5 Jahren).
  • Das mittlere Alter betrug 66 Jahre, etwas weniger als ein Viertel waren Frauen, der mittlere BMI betrug 28.
  • Etwa die Hälfte der Teilnehmer an der Studie stammten aus Europa, ein Viertel aus dem asiatischen Raum und der Rest aus Nord- und Südamerika.
  • 42% der Patienten hatten zum Zeitpunkt des Einschlusses in die Studie einen Diabetes Typ 2.
  • Primärer Outcome nach (im Mittel) 1.5 Jahren; Verschlechterung der Herzinsuffizienz (ungeplante Hospitalisation oder eine notfallmässige Konsultation, die eine intravenöse Therapie der Herzinsuffizienz nötig machte) oder kardiovaskulärer Tod 16.3% in der Dapagliflozin-Gruppe versus 21.2% in der Plazebo-Gruppe. (Für jene, die einen p-Wert wollen – er ist kleiner als 0.001).
  • Verstorben sind in der Dapagliflozin-Gruppe 11.6% und 13.9% in der Placebogruppe.
  • Hospitalisationen wegen Verschlechterung der Herzinsuffizienz; 9.7% in der Dapagliflozin-Gruppe und 13.4% in der Placebogruppe.
  • Der Symptomscore verbesserte sich in der Dapagliflozin-Gruppe stärker als in der Placebo-Gruppe; eine Verbesserung von mehr als 5 Punkten (eine Verbesserung um 5 Punkte oder mehr ist klinisch relevant) bei 58.3% versus 50.9%.
  • Der positive Effekt von Dapagliflozin war in den Subgruppen mit und ohne Diabetes vorhanden.
  • Bei Patienten mit NYHA II ist, nach dem Ergebnis dieser Studie, der Effekt von Dapagliflozin grösser als bei denen mit NYHA III und IV.
  • Gravierendere Nebenwirkungen; Volumendepletion 1.2% in der Dapagliflozin-Gruppe und 1.7% in der Placebogruppe; renale Komplikationen 1.6% in der Dapagliflozin-Gruppe und 2.7% in der Placebogruppe.

Kommentar:

  • Nach den Ergebnissen dieser Studie hat Dapagliflozin bei Patienten mit einer «austherapierten» Herzinsuffizienz einen positiven Effekt – gemessen an der Hospitalisationsrate, der Sterblichkeit und auch an den Symptomen.
  • Die Nebenwirkungsrate scheint nach den Ergebnissen dieser Studie gering zu sein.

Literatur:

McMurray JJV et alii. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008.