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Der CRP-Wert ist hilfreich für die Entscheidung – antibiotische Therapie ja oder nein - bei Patienten mit Exazerbation einer COPD

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Konsequenzen auf den Antibiotikaverbrauch und klinischen Outcome – Indikationsstellung aufgrund des CRP-Wertes oder Sputumbeschaffenheit – bei Patienten, die wegen einer Exazerbation der COPD hospitalisiert wurden

Hintergrund:

Ob Patienten mit einer Exazerbation einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) mit Antibiotika behandelt werden sollen oder nicht, ist nicht einfach zu beantworten. Nach den Empfehlungen (GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) sollen nur Patienten mit purulentem Auswurf (was immer das genau ist) ein Antibiotikum erhalten. Diese Empfehlung wird aber sehr kontrovers diskutiert. Die Kategorisierung in purulenten und nicht-purulenten Auswurf ist nicht sehr verlässlich und die Annahme, dass purulenter Auswurf gleichzusetzen ist mit einer bakteriellen Ursache der Exazerbation, ist wahrscheinlich auch nicht haltbar.
Es gibt Hinweise aus einer früheren Studie (Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 150-157), dass der Wert des C-reaktiven Proteins (CRP) hilfreich ist für die Entscheidung, ob man ein Antibiotikum verschreiben soll oder nicht. Je höher der CRP-Wert, umso wahrscheinlicher sind Bakterien an der Exazerbation ursächlich beteiligt.
In dieser Studie werden die Konsequenzen von zwei Strategien untersucht:
a) Indikationsstellung – neben Steroiden und Bronchodilatatoren – für ein Antibiotikum aufgrund der Beschaffenheit des Sputums (purulent) oder  
b) Indikation für ein Antibiotikum in Abhängigkeit vom CRP-Wert (≥ 50 mg/L).

Einschlusskriterien:

  • Patienten mit einer akuten Exazerbation einer COPD, die hospitalisiert wurden, älter als 40 Jahre (Exazerbation definiert nach Kriterien der GOLD)

Ausschlusskriterien (wichtigste):

  • Patient erhielt wegen der Exazerbation bereits Steroide vor der Hospitalisation
  • Veränderungen im Thorax-Röntgenbild, Malignome

Studiendesign und Methode:

Randomisierte Studie

Studienort:

Zwei Spitäler in den Niederlanden

Interventionen:

  • Gruppe 1 (CRP Gruppe): Wenn der CRP-Wert bei Eintritt ≥ 50 mg/L war, wurden die Patienten mit Amoxicillin/Clavulansäure, 625 mg, 3-mal täglich für 7 Tage behandelt. Patienten mit einem CRP-Wert < 50 mg/L erhielten kein Antibiotikum; 24 Stunden nach Eintritt wurde der CRP-Wert nochmals bestimmt und wenn dieser in der Zwischenzeit auf über 50 mg/L anstieg, wurde eine antibiotische Therapie begonnen.
  • Gruppe 2 (GOLD Gruppe): Patienten erhielten eine antibiotische Therapie (Amoxicillin/Clavulansäure, 625 mg, 3-mal täglich für 7 Tage) wenn sie über purulentes Sputum in Kombination mit zunehmender Atemnot und/oder zunehmender Auswurfmenge berichteten.

Outcome:

Primärer Outcome

  • Anteil Patienten mit einer antibiotischen Behandlung innert der ersten 24 Stunden nach Spitaleintritt

Sekundäre Outcomes

  • »Behandlungsversagen« nach 30 Tagen (definiert als Weiterbestehen oder Verschlechterung der Symptome, Tod)
  • Dauer des Spitalaufenthaltes
  • Zeit bis zur nächsten Exazerbation

Resultat:

  • Von 1’600 Patienten, die für die Eignung bei dieser Studie mitzumachen untersucht wurden, konnten 220 Patienten randomisiert werden.
  • Das mittlere Alter lag bei 70 Jahren, etwa die Hälfte waren Männer, die Mittelwerte für FEV1/FVC lagen bei 40%.
  • Primärer Endpunkt: In der CRP-Gruppe erhielten innert der ersten 24 Stunden 32% ein Antibiotikum und in der GOLD-Gruppe 46%; das ist doch ein Drittel weniger.
  • »Therapieversagen«: in beiden Gruppen lag der Wert um die 45%, also kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Auch bei der Länge der Hospitalisationsdauer und der Zeitdauer bis zum Auftreten einer nächsten Exazerbation waren beide Gruppen ähnlich; das heisst, es gab keine relevanten oder signifikanten Unterschiede.

Kommentar:

  • Nach den Resultaten dieser Studie hilft der CRP-Wert bei der Entscheidung ob eine antibiotische Therapie empfohlen werden soll oder nicht. Mit Hilfe dieses Biomarkers kann die Häufigkeit von Antibiotika-Verschreibungen bei hospitalisierten Patienten, also klinisch eher »schweren« Exazerbationen reduziert werden.
  • Bei Patienten mit CRP-Werten unter 50 mg/L scheint mit und ohne Antibiotika der klinische Outcome gleich zu sein.

Literatur:

Prins HJ et al. CRP-guided antibiotic treatment in acute exacerbations of COPD in hospital admissions. Eur Respir J. 2019.doi:10.1183/13993003.02014.