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Der präventive Effekt – Reduktion gastro-duodenaler Blutungen – von Pantoprazol scheint minimal zu sein

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Präventiver Effekt – gastro-duodenale Blutungen – von Pantoprazol im Vergleich zu Placebo bei antikoagulierten Patienten

Hintergrund:

Sowohl Aspirin®, auch in niedriger Dosierung (100 mg), als auch Antikoagulantien – Vitamin K-Antagonisten und die neuen oralen Antikoagulantien – erhöhen das Risiko gastro-duodenaler Blutungen. Bei einigen neuen oralen Antikoagulantien soll das Risiko gastro-duodenaler Blutungen höher sein als das von Vitamin K-Antagonisten. 
In manchen Situationen wird heute eine Kombination von Aspirin und einem neuen oralen Antikoagulans empfohlen. Es ist bekannt, dass mit der Kombination von beiden Medikamenten das gastro-duodenale Blutungsrisiko noch höher ist und die Frage ist, ob mit der Einnahme von Pantoprazol das Risiko gastrointestinaler Ereignisse reduziert werden kann.

Einschlusskriterien:

  • Patienten mit einer stabilen koronaren oder peripheren Arterienerkrankung
  • Patienten jünger als 65 Jahre mussten an zwei unterschiedlichen anatomischen Orten arterielle Erkrankungen haben oder zwei zusätzlich kardiale Risikofaktoren.

Ausschlusskriterien:

  • Patienten mit einer medizinischen Indikation für Pantoprazol
  • Hohes Blutungsrisiko
  • Schwere Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Indikation für eine duale ‘Plättchenhemmer-Therapie’ oder eine orale Antikoagulation

Studiendesign und Methode:

Randomisierte Studie, multizentrisch, doppelt verblindet. Teilnehmer an der Studie wurden einen und sechs Monate nach der Randomisierung kontrolliert, dann in sechsmonatigem Abstand bis zum Ende der Studie.

Studienort:

33 Länder

Interventionen:

  • Gruppe 1: Rivaroxaban 2.5 mg zweimal pro Tag und 100 mg Aspirin/d plus Pantoprazol 40 mg/d
  • Gruppe 2: Rivaroxaban 5 mg zweimal pro Tag plus Pantoprazol 40 mg/d
  • Gruppe 3: 100 mg Aspirin/d plus Pantoprazol 40 mg/d
  • Gruppe 4: Rivaroxaban 2.5 mg zweimal pro Tag und 100 mg Aspirin/d plus Placebo
  • Gruppe 5: Rivaroxaban 5 mg zweimal pro Tag plus Placebo
  • Gruppe 6: 100 mg Aspirin/d plus Placebo

Outcome:

Primärer Outcome

  • Zeit bis zum Auftreten eines ‘Ereignisses’ im oberen Gastrointestinaltrakt. ‘Ereignis’ ist definiert als: ‘offenkundige’ Blutung (Hämatemesis oder Melena) mit endoskopisch nachgewiesener gastroduodenaler Läsion) oder nicht identifizierter Blutungsquelle; okkulte Blutung mit Hb-Abfall von ≥ 2g/dl; symptomatisches gastroduodenales Ulkus oder mindestens 5 gastroduodenale Erosionen in der Endoskopie

Resultat:

  • Annähernd 18 Tausend Patienten wurden eingeschlossen, das mittlere Alter betrug 68 Jahre, weniger als ein Viertel der Teilnehmer waren Frauen; fast ein Viertel der Teilnehmer waren aktive Raucher, 5% nahmen regelmässig nicht-steroidale Analgetika ein.
  • Die mittlere Beobachtungsdauer nach Randomisierung betrug 3 Jahre.
  • Knapp mehr als 20% (21 und 22%) setzten Pantoprazol oder das Placebo-Präparat im Verlauf ab.
  • 1.2% in der Pantoprazol-Gruppe und 1.3% in der Placebogruppe hatten ein ‘Ereignis’ (beschrieben im primären Outcome). Das entspricht einer Häufigkeit von 0.4% Ereignissen pro Jahr.
  • Wenn man die einzelnen Komponenten des primären Outcomes analysiert dann ergibt sich ein Unterschied zwischen den beiden Gruppen für ‘offenkundige’ Blutungen: 0.2% in der Pantoprazol-Gruppe und 0.4% in der Placebo-Gruppe, der Unterschied ist statistisch signifikant; der NNT-Wert liegt bei 1’800; d.h. 1’800 Patienten müssen ein Jahr mit Pantoprazol behandelt werden um, verglichen zu Placebo, eine ‘offenkundige’ Blutung zu verhindern.
  • Zwischen den Gruppen, die Aspirin oder Aspirin plus Rivaroxaban erhielten, waren keine relevanten Unterschiede beobachtbar.

Kommentar:

  • Nach Angaben der Autoren ist dies die erste grosse randomisierte Studie, in welcher der präventive Effekt von Pantoprazol bei antikoagulierten Patienten mit oder ohne zusätzliches Aspirin untersucht wurde.
  • Wenn man den primären Composit-Outcome dieser Studie – eine Kombination verschiedener Outcomes betrachtet, dann gibt es keine Hinweise für einen relevanten präventiven Effekt von Pantoprazol, im Vergleich zu Placebo.
  • Die Autoren kommen zur Konklusion, dass eine routinemässige Pantoprazol-Verschreibung für antikoagulierte Patienten nicht opportun sei.

Literatur:

Moayyedi P et alii. Pantoprazole to prevent gastroduodenal events in patients receiving Rivaroxaban and/or Aspirin in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2019; 157: 403-412.