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Ein Kreuz mit dem Kreuz – Frühzeitige physikalische Therapie bringt wenig Benefit

Verfasser: Omar Al-Khalil,

Frage:

Ist der zusätzliche frühzeitige Einsatz physikalischer Therapie effektiver wie eine alleinige konservative Behandlung bei Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen?

Hintergrund:

Akute Rückenschmerzen sind einer der häufigsten Konsultationsgründe beim Hausarzt. Nationale und internationale Guidelines sind sich einig darin ein konservatives Management mit frühzeitigem Durchbrechen des Schmerzzyklus mittels Analgetika und forcierter Bewegung zu empfehlen. Seit langem bestehen Diskussionen, ob man nicht frühzeitig zusätzlich mit physikalischer Therapie beginnen soll. Eine im April 2015 veröffentlichte Studie im ‚The Spine Journal‘ untersuchte diesen Ansatz bei zwei Gruppen bestehend aus mindestens 65 Jahre alten Patienten. Die eine Gruppe erhielt innerhalb von 28 Tagen physikalische Therapie(?), die andere später nach 3 bis 6 Monaten. Nach 1 Jahr zeigte sich eine geringe, nicht signifikante Verbesserung im Hinblick auf Schmerzen und Funktionalität in der Gruppe der frühen Therapie (Rundell et al. Clinical outcomes of early and later physical therapist services for older adults with back pain.The Spine Journal:2015;15(8):1744-1755).

Einschlusskriterien:

  • Mindestens 18, maximal 60 Jahre alt.
  • Oswestry Disability (ODI) Score von mindestens 20 (Validiertes 10-Item-Instrument zur quantitativen Erfassung der schmerzbedingten Bewegungseinschränkung. Der Range geht von 0 bis 100 Punkte, je höher der Score, desto stärker eingeschränkt sind die Patienten.
  • Aktuelle Beschwerdedauer weniger als 16 Tage; keine ausstrahlenden Beschwerden distal der Knie innerhalb der letzten 72h.

Ausschlusskriterien:

  • Vorangehende Wirbelsäulenoperationen; Schwangerschaft; Rückenschmerztherapie in den letzten 6 Monaten
  • Klinische Zeichen einer Nervenwurzelkompression, andere ‚red flags‘, die mit einem nicht-muskuloskelettal bedingten Rückenschmerz vereinbar sind (Infektion, Neoplasie)

Studiendesign und Methode:

Randomisierte Studie; Alle Teilnehmer erhielten eine Kopie des ‚The Back Book‘, des Royal College of General Practitioner, ein Ratgeber für Betroffene und Interessierte zu Rückenproblemen. Auch wurden alle Patienten darauf hingewiesen, ihren betreuenden Arzt je nach Bedarf aufzusuchen.

Studienort:

Salt Lake City (Utah), USA

Interventionen:

  • Gruppe 1: Konservative Therapie.
  • Gruppe 2: Konservative Therapie und frühzeitig physikalische Massnahmen.

Outcome:

Primärer Outcome

  • Veränderung des ODI-Scores nach 3 Monaten (klinisch relevanter Unterschied ab 6 Punkten!)

Sekundäre Outcomes

  • Veränderungen des ODI-Scores nach 4 Wochen und 1 Jahr.
  • Veränderung folgender Outcomes nach 4 Wochen, 3 Monaten und 1 Jahr
  • Inanspruchnahme des Gesundheitssystems; Notfallkonsultationen (Hausarzt, Notfall) Bildgebung, Wirbelsäuleninjektionen, Wirbelsäulenchirurgie, Konsultation von Wirbelsäulenspezialisten. Schmerzintensität; Pain Catastrophizing Scale (PCS: 13 Fragen zur Bewertung und Reflexion von Schmerzerfahrung, auf einer Skala von 0-5); angstbedingtes Vermeidungsverhalten, persönliches Erfolgserleben; Lebensqualität.

Resultat:

  • 220 Patienten wurden eingeschlossen. Bei 207 Patienten konnten nach 1 Jahr die Follow-up-Daten erfasst werden.
  • Insgesamt waren 115 Frauen beteiligt. Davon erhielten 53 rein konservative Massnahmen.
  • Durchschnittsalter in Gruppe 1 lag bei 36.5 Jahren, und in Gruppe 2 bei 38.3 Jahren.
  • Der durchschnittliche ODI-Score war in der Gruppe 1 initial bei 40.9, und in der Gruppe 2 bei 41.3.
  • Nach 3 Monaten zeigte sich für beide Gruppen ein verbesserter ODI-Score: Gruppe 1 mit 9.8 und Gruppe 2 mit 6.6. Der Unterschied war statistisch signifikant.
  • Nach 1 Jahr bestand kein signifikanter Unterschied mehr bezüglich des ODI-Scores.
  • Der Gebrauch des Gesundheitssystems war in beiden Gruppen ähnlich.
  • Es bestand eine statistisch signifikante Verbesserung in der Pain Catastrophizing Scale, persönliches Erfolgserleben, und angstbedingtes Vermeidungsverhalten. Andere sekundäre Outcomes zeigten keine Verbesserung.

Kommentar:

  • In Gruppe 2 zeigte sich ein deutlicher gebesserter ODI-Score nach 3 Monaten, im Vergleich zur Gruppe 1. Der Unterschied war signifikant. Interessant sind hierbei zwei Dinge: Zum einen blieb der signifikante Unterschied bis Ende des Jahres nicht erhalten, und zum anderen war der Unterschied nur statistisch signifikant. Für einen klinisch relevanten Unterschied hätte die Differenz zwischen den ODI-Scores mindestens 6 Punkte betragen müssen. Hier liegt sie lediglich bei 3,2 nach 3 Monaten.
  • Letzten Endes bedeutet dies, dass einige Patienten auch ohne frühzeitige physikalische Massnahmen nach einem Jahr vom Beschwerdegrad her nicht schlechter da stehen. Sie brauchten lediglich Zeit.  Schwerpunkt zukünftiger Forschung sollte daher die Frage sein, welcher Patient eher von frühzeitigen physikalischen Massnahmen profitiert, und welcher allein mit konservativen Massnahmen schnell Linderung erreicht. Dahingehend fehlt uns einfach noch das Verständnis.

Literatur:

Fritz JM et al.: Early Physical Therapy vs Usual Care in Patients With Recent-Onset Low Back Pain – A Randomized Trial. JAMA. 2015;314(14):1459-1467.