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Ein Wells-Score kleiner 4 kombiniert mit negativem D-Dimer Wert schliesst eine Lungenembolie praktisch aus

Verfasser: Dr. med. Flore Huber-Geismann,

Frage:

Algorithmus zum Ausschluss von Lungenembolien mittels Wells-Score und point-of-care D-Dimer-Test: Validierung in der Hausarztpraxis?

Hintergrund:

Die Symptome einer Lungenembolie sind unspezifisch und oft leicht, was dazu führt, dass diese Diagnose mit erhöhter Mortalität verpasst werden kann. Aus diesem Grund besteht bei vielen Hausärzten eine tiefe Überweisungsschwelle. Ein Algorithmus mit tiefem Wells-Score und negativen D-Dimeren zum Ausschluss einer Lungenembolie ohne zusätzliche bildgebende Abklärung wurde bereits in der Sekundärversorgung validiert. Diese Arbeit untersucht, ob diese Strategie auch für die Primärversorgung und ihre eigene Patientenpopulation gültig ist.

Einschlusskriterien:

  • Patienten älter als 18 Jahre mit Verdacht auf Lungenembolie: akute Dyspnoe unklarer Ätiologie, Verschlechterung der Dyspnoe, inspiratorische Schmerzen, unklarer Husten.

Ausschlusskriterien:

  • Antikoagulation, Schwangerschaft, unmögliches Follow-up, keine Einverständniserklärung.

Studiendesign und Methode:

Prospektive Kohortenstudie.

Studienort:

Hausarztpraxen in Holland.

Interventionen:

  • Hausärzte bewerteten alle Patienten mit dem Wells-score und führten einen qualitativen point-of-care D-Dimer-Test durch (10-Minuten Test mit kapillarem oder venösem Blut mittels Einweggerät; höher als 80 ng/ml gilt als positiv).
  • Alle Patienten wurden dann unabhängig vom Resultat in ein Spital überwiesen, und gemäss lokalen Protokollen untersucht und behandelt. Patienten wurden dann 3 Monaten erneut evaluiert.

Outcome:

Primärer Outcome

  • Diagnostische Genauigkeit (Sensitivität und Spezifizität)
  • Patientenanteil mit niedrigem Risiko (Effizienz)
  • Falsch negative Ergebnisse
  • Vorliegen von symptomatischen venösen Thromboembolien

Resultat:

  • Von 662 möglichen Patienten wurden 598 in die Studie eingeschlossen (Durchschnittsalter 48 Jahre; 71% Frauen).
  • Eine Lungenembolie oder tiefe Beinvenenthrombose wurde bei 73 Patienten diagnostiziert (Prävalenz 12.2%).
  • Basierend auf einem Wells-score kleiner oder gleich 4 und einem negativen D-Dimer-Test, wurden 272 Patienten als „niedriges Risiko“ beurteilt (Effizienz 45.5%). Davon wurde bei 4 Patienten eine Lungenembolie diagnostiziert (Falsch-negativ-Rate 1.5%, 95%CI 0.4%-3.7%).
  • Die Sensitivität dieses kombinierten Vorgehens war 94.5% (86.6-98.5%),  die Spezifizität 51% (46.7-55.4%).  

Kommentar:

  • Ein Wells-score kleiner oder gleich 4 kombiniert mit einem negativen qualitativen D-Dimer-Test kann auch in der Hausarztpraxis Lungenembolien vernünftig ausschliessen.
  • Patienten mit Husten oder inspiratorischen Schmerzen, z.B. im Rahmen einer Bronchitis oder Pleuritis, haben aber häufig positive D-Dimere (37%). Da nützt diese Studie dem Hausarzt leider nichts.

Literatur:

Geersing GJ, et al.: Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study. BMJ. 2012 Oct 4;345:e6564. doi: 10.1136/bmj.e6564.