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Eine internetbasierte Intervention mit Heimübungen und Schmerzbewältigungs-Strategien verbessert Knieschmerzen und Funktion

Verfasser: Jenny Schürer,

Frage:

Ist bei Patienten mit chronischen Knieschmerzen eine internetbasierte Intervention mit durch Physiotherapeuten mit via Skype-Videokonferenzen instruierte Heimübungen und ein online Schmerzbewältigungs-Strategie Programm effektiver als Informationsmaterial alleine?

Hintergrund:

Kniearthrose ist ein Hauptgrund für dauerhafte Knieschmerzen. Die schmerzhafte Einschränkung führt zu einem Funktionsverlust und einer reduzierten Lebensqualität. Bei Patienten mit Kniearthrose können Knieübungen Schmerzen und Funktionseinschränkungen positiv beeinflussen. Kognitives Verhaltenstraining beeinflusst psychische Faktoren wie z.B. die Fähigkeit mit dem Schmerzen umzugehen auf effektive Weise. Häufig ist der Zugang zu Spezialisten jedoch aufgrund von Kosten und / oder fehlender Verfügbarkeit eingeschränkt. Das Internet ist zeitsparend und praktisch, da Informationen leicht zugänglich gemacht werden können. Bei Patienten mit Knie- und Hüftarthrose war ein interaktives online Schmerz-Coping Programm (PainCOACH) effektiv. Bisher wurde diese Intervention noch nicht in Kombination mit einem online Heimübungsprogramm untersucht.

Einschlusskriterien:

  • Alter ≥ 50 Jahre
  • Knieschmerzen seit > 3 Monaten und an den meisten Tagen im vorhergehenden Monat
  • Knieschmerzen während des Gehens (≥ 4 Punkte auf einer 11-Punkte-Skala)
  • Milde bis moderate Funktionseinschränkung in der vorhergehenden Woche (Score > 20 auf der 68-Punkte-Funktionsskala des Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index [WOMAC])
  • E-Mail-Account und Computer mit Internetzugang

Ausschlusskriterien:

  • Kniegelenksersatz oder Warteliste für Gelenksersatz am symptomatischen Knie
  • Intraartikuläre Glucokortikoid Injektion in den letzten 6 Monaten
  • Knieoperation in den letzten 6 Monaten oder geplant in den nächsten 9 Monaten
  • Behandlung der Knieschmerzen in einem Trainingsprogramm oder kognitive Verhaltenstherapie in den vergangenen 6 Monaten.

Studiendesign und Methode

Randomisierte Studie mit 2 Gruppen

Studienort:

Australien, Patienten wurden über Anzeigen, Radio, soziale Medien und Datenbank zwischen März 2014 und Mai 2015 rekrutiert mit einem Follow-up bis Februar 2016.  

Interventionen:

  • Interventionsgruppe: 3 internet-basierte Behandlungen: (1) Schulungsmaterial zu Übungen, Aktivität, Schmerzmanagement, Emotionen, gesunder Ernährung, ergänzenden Behandlungsoptionen und Medikamenten. (2) interaktives automatisiertes Schmerz-Coping Training (PainCOACH): 8 à 35-45minütige Module 1x/Woche mit täglichen Schmerzbewältigungs-Übungen. (3) 7 Skype-Trainingssitzungen mit einem Physiotherapeuten für 30 bzw. 45 Minuten (Assessment, Instruktion zu Kräftigungsübungen für zu Hause 3x / Woche)
  • Kontrollgruppe: gleiches online Schulungsmaterial wie die Interventionsgruppe

Outcome:

Primärer Outcome

  • Durchschnittliche Schmerzen beim Gehen, gemessen auf einer selbständig ausgefüllten 11-Punkte-Schmerzskala. Ein klinisch bedeutsamer Unterschied (MCID) wurde als 1.8 Punkte definiert.
  • Funktion gemessen mit der Funktionsskala des WOMAC (0-68 Punkte), MCID 6 Punkte.

Sekundäre Outcomes

  • Knieschmerzen über 48 Stunden (WOMAC Schmerzskala, 0-20 Punkte)
  • Lebensqualität ( Assessment of Qualitiy of Life, -0,04-1,0)

Resultat:

  • Randomisiert wurden 148 Patienten: Durchschnittsalter 61 Jahre, 56% Frauen, durchschnittlicher BMI 31kg/m2, bei der Hälfte der Patienten bestanden Symptome über 2-10 Jahre.
  • Adhärenz: Innerhalb der 3 Monate wurde das Schulungsmaterial von 78% (Intervention) und 88% (Kontrolle) angeschaut, durchschnittlich 6.3 (95% CI, 5.9 - 6.7) der 7 Skype Physiotherapiesitzungen und 6.4 (CI, 5.7 - 7.0) der 8 PainCOACH Module durchgeführt. In den ersten 3 Monaten wurden die Heimübungen durch 68% (CI, 60% - 75%), die Coping Übungen durch 64% (CI, 56% - 72%) durchgeführt, wobei diese Raten im Verlauf des Follow-up abnahmen.
  • Während der Behandlung klagten mehr Personen in der Interventionsgruppe (n = 22) als in der Kontrollgruppe (n = 3) über Nebeneffekte (v.a. Zunahme der Knieschmerzen).
  • Primärer Endpunkt Schmerz: Nach 3 bzw. 9 Monaten zeigte sich eine signifikant grössere Schmerzreduktion mit einem durchschnittlichen Unterschied zur Vergleichsgruppe von 1.6 Punkten (CI, 0.9 - 2.3 Punkte) bzw. 1.1 Punkte (CI, 0.4 - 1.8 Punkte). Der Anteil an Patienten mit MCID nach 3 Monaten lag bei 73 % (39% in der Kontrollgruppe, p < 0.001) und nach 9 Monate bei 67% (51% in der Kontrollgruppe, p= 0.015)
  • Primärer Endpunkt Funktion: der Unterschied im WOMAC Score war 9.3 Punkte (CI, 5.9 - 12.7 Punkte) nach 3 Monaten und 7.0 Punkte (CI, 3.4 - 10.5 Punkte) nach 9 Monaten. MCID wurde nach 3 Monaten bei 81% (39% Kontrollgruppe, p=<0.001) und nach 9 Monaten bei 76% (49% Kontrollgruppe, p=0.002) erzielt.

Kommentar:

  • In dieser pragmatischen Studie mit einer online Skype-Instruktion durch Physiotherapeuten und einer online Schulung in Schmerzbewältigungs-Strategien konnte eine nachhaltige Reduktion der Schmerzen und Verbesserung der Funktion erreicht werden.
  • Auch wenn eine Verblindung nicht möglich war und durch den persönlichen Kontakt ein Überschätzen des Effekts vorliegen kann, sind in diese niederschwelligen Interventionen in einer alternden Bevölkerung, die zunehmend mit dem Internet vertraut ist, attraktiv.
  • Im Hinblick auf mögliche Einsatzbereiche ist es wichtig zu beachten, dass 58% der Teilnehmer in der Interventionsgruppe eine höhere Bildung aufwiesen (Kontrollgruppe 38%).

Literatur:

Bennell et al, Effectiveness of an Internet-Delivered Exercise and Pain-Coping Skills Training Intervention for Persons With Chronic Knee Pain, Annals of Internal Medicine, 21 February 2017.