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Einfacheres und kürzeres Acetylcystein Infusionsschema bei Paracetamol Überdosierung

Verfasser: Stefan Markun,

Frage:

Führt ein einfacheres und kürzeres Infusionsschema zu weniger unerwünschten Reaktionen bei Paracetamol Überdosierung?

Hintergrund:

Überdosierungen mit Paracetamol sind häufig, Acetylcystein (AC) ist eine effektive Massnahme gegen zu befürchtende Leberschäden. Die etablierten AC Infusionsschemata allerdings sind kompliziert, durch hohe Startdosen und lange Applikationsdauer charakterisiert und mit häufigen unerwünschten Nebeneffekten vergesellschaftet. Diese Studie vergleicht ein etabliertes AC Infusionsschema mit einem kürzeren, unkomplizierteren Schema mit oder ohne Einsatz von Antiemetika bezüglich der Rate von unerwünschten Nebeneffekten.

Einschlusskriterien:

  • Akute Paracetamol-Überdosierung mit Bedarf von AC

Ausschlusskriterien (wichtigste):

  • Etappenweise Einnahme der Paracetamol Überdosis, Intoxikation mit mangelnder Einverständnisfähigkeit oder Ablehnung der Teilnahme, unplausible Anamnese, Erbrechen mit Bedarf von Antiemetika bereits vor Randomisierung, bereits stattgehabte vormalige Rekrutierung für diese Studie, als unwahrscheinlich eingestuftes Abschliessen der Infusionsbehandlung, lebensbedrohliche Krankheit

Studiendesign und Methode:

Randomisierte, faktorielle Studie; untersucht wurden zwei Faktoren; Faktor 1 (doppelblind): Antiemetika vor AC Behandlung (4mg Ondansetron oder Placebo i.v.); Faktor 2 (nur Patienten verblindet): Art des AC Schemas (Konventionelles Schema über mit 20 Stunden AC: 150mg/kg AC in 200ml über 15 Minuten, dann 50mg/kg AC in 500ml über 4 Stunden, dann 100mg/kg in 1000ml über 16 Stunden, oder vereinfachtes AC Schema über 12 Stunden mit AC: 100mg/kg AC in 200ml über 2 Stunden, dann 50mg/kg AC in 1000ml über 10 Stunden, dann 500ml 5% Dextrose bis zum Erreichen von 20-25 Stunden); Ablauf: Alle Patienten erhielten nach Randomisierung als erstes entweder ein Antiemetikum oder Placebo, anschliessend AC nach konventionellem Schema oder nach vereinfachtem Schema; aus der Kombination der Faktoren ergaben sich somit vier unterschiedliche Interventionsgruppen

Studienort:

Drei Akutspitäler in Edinburgh, Newcastle und Aberdeen

Interventionen:

  • Gruppe 1: Erst 4mg Ondansetron i.v., dann vereinfachtes AC Schema
  • Gruppe 2: Erst Placebo i.v., dann vereinfachtes AC Schema
  • Gruppe 3: Erst 4mg Ondansetron i.v., dann konventionelles AC Schema
  • Gruppe 4: Erst Placebo i.v., dann konventionelles AC Schema

Outcome:

Primärer Outcome

  • Anteil von Patienten ohne Vomitus oder Würgen und ohne Bedarf von Antiemetika innerhalb von 2 Stunden

Sekundäre Outcomes (Auswahl)

  • Anteil von Patienten ohne Vomitus oder Würgen innerhalb von 12 Stunden
  • Auftreten von anaphylaktoiden Reaktionen
  • Anstieg der Alanin-Aminotranspherase (ALAT) um mehr als 50%

Resultat:

  • Von 3311 Patienten mit Paracetamol Überdosierung konnten 222 eingeschlossen und randomisiert werden. Die Patienten waren durchschnittlich 33 Jahre alt und zu 59% Frauen, 53% der Patienten hatten 16g oder mehr Paracetamol eingenommen, bei 57% der Patienten lag der Einnahmezeitpunkt weniger als 8 Stunden zurück.
  • Faktor AC Schema (Gruppen 1 und 2  versus Gruppen 3 und 4): Unter vereinfachtem AC Schema kam es bei 36% der Patienten zu Vomitus, Würgen oder Bedarf von Antiemetika versus 65% der Patienten unter konventionellen Schema (signifikanter Unterschied). 64% der Patienten unter vereinfachtem Schema hatten anaphylaktoide Reaktionen versus 75% unter konventionellem Schema, 12% der Patienten unter vereinfachtem AC Schema hatten eine ALAT Erhöhung über 50% versus 8% unter konventionellem Schema (kein signifikanter Unterschied).
  • Faktor Antiemetikum (Gruppen 1 und 3 versus Gruppen 2 und 4): Unter Ondansetron ereignete sich der primäre Endpunkt mit Vomitus, Würgen oder Bedarf von Antiemetika bei 41% der Patienten versus 60% unter Placebo (signifikanter Unterschied). Die Erhöhung der ALAT über 50% trat unter Ondansetron bei 16% der Patienten auf, versus 6% unter Placebo.

Kommentar:

  • Sowohl Erbrechen, als auch anaphylaktoide Reaktionen waren seltener unter dem vereinfachten, kürzeren AC Infusionsschema. Die Vorteile des neuen Schemas sind nicht nur weniger unerwünschte Wirkungen, als auch mutmasslich weniger Verschreibungsfehler und eine potentiell kürzere Hospitalisierungsdauer.
  • Bei Betrachtung der Resultate bezüglich ALAT sieht man, dass mehr Patienten ein Anstieg über 50% hatten unter dem vereinfachten AC Schema. Die Stichprobengrösse war jedoch nicht ausreichend, um auszuschliessen, dass diese Differenz zufällig zustande gekommen ist. Auch bleibt unklar, ob es Unterschiede zwischen den Schemata gibt bezüglich verhindern des relevantesten Outcomes, des Leberversagens. Ondansetron führte ebenfalls zu mehr Fällen von ALAT Anstieg, die Relevanz dieses Resultates ist schwer einzuschätzen.
  • Die Studie war nur bezüglich Ondansetron verblindet, es war dem Behandlungsteam aber bekannt unter welchen AC Schema die Patienten standen. Es besteht somit die Gefahr von Verzerrung der auf subjektiven Beobachtungen basierenden Outcomes.

Literatur:

Bateman DN, Dear JW, Thanacoody HK, et al. Reduction of adverse effects from intravenous acetylcysteine treatment for paracetamol poisoning: a randomised controlled trial. Lancet. 2013.