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Epidurale Steroide haben, verglichen mit Etanercept oder NaCl, einen deutlich positiven Kurzzeit-Effekt bei radikulären Schmerzen

Verfasser: Steurer Johann,

Frage:

Effekt von epidural verabreichtem Etanercept, verglichen mit Steroiden oder NaCl bei Patienten mit radikulären Schmerzen?

Hintergrund:

Die Therapie von Patienten mit nicht-akutem, radikulärem Schmerzsyndrom ist meist nicht sehr erfolgreich und wenn, dann ist der Effekt meist von kurzer Dauer. Die epidurale Applikation von Medikamenten ist eine der Alternativen. In den letzten Jahren hat die Anzahl epiduraler Injektionen von Steroiden und/oder Analgetika massiv zugenommen. Es wurden über 40 randomisiert kontrollierte Studien durchgeführt in denen der Effekt der epiduralen Injektion untersucht wurde. Die Ergebnisse der Studien sind sehr unterschiedlich. Es gibt mehr oder weniger Konsens darüber, dass diese Injektionen kurzzeitig die Beschwerden bessern, ein Langzeit-Benefit aber nicht zu erwarten ist und bisher auch nicht nachgewiesen wurde. Der Grund Steroide zu applizieren ist die Annahme, dass die Schmerzen durch entzündliche Prozesse mitverursacht werden. Da die Wirkung der Steroide nicht überwältigend ist und sehr selten katastrophale Nebenwirkungen (Rückenmarksinfarkte) auftreten ist man bei der Suche nach Alternativen auf die Idee gekommen TNF-alpha Hemmer einzusetzen. In dieser Studie wird der Effekt von Etanercept untersucht.

Einschlusskriterien:

  • 18 bis 17 Jahre alt
  • lumbosakrale Radikulopathie mit Schmerzen länger als 4 Wochen aber kürzer als 6 Monate
  • Schmerzen im Bein stärker oder mindestens so stark wie im Rücken
  • kein Erfolg mit konservativer Therapie (was immer das heisst!)
  • pathologische Veränderungen im MRI, die mit den Beschwerden in eine kausale Beziehung zu bringen sind.

Ausschlusskriterien:

  • Koagulopathie, andere schwerere Erkrankungen, frühere Rückenoperation

Studiendesign und Methode:

Randomisiert, kontrollierte Studie, doppelt-verblindet

Studienort:

Drei Militärspitäler der US Armee, ein Spital davon ist in Deutschland, es wurde aber nicht nur militärisches Personal eingeschlossen, da diese Spitäler auch nicht-militärische Personen behandeln.

Intervention:

  • Gruppe 1: 60 mg Methylprednisolon und 0.5 ml NaCl (insgesamt 2 ml)
  • Gruppe 2: 4 mg Etanercept in 2 ml NaCL
  • Gruppe 3: 2 ml NaCl

Alle Patienten erhielten zusätzlich 0.5 ml 0.5% Bupivacain. Die Medikamente wurden unter Bildverstärker und Kontrolle der Position der Nadelspitze mit Kontrastmittel transforaminal appliziert.

Die Prozedur wurde nach 2 Wochen wiederholt.

Outcome:

Primärer Outcome

  • Schmerzen, quantifiziert auf Skala 0 bis 10 (durchschnittliche Schmerzen in der vergangenen Woche), erfasst, ein Monat nach der letzten Injektion.

Sekundäre Outcomes

  • Oswestry Disability Index ODI (validierter Fragebogen zur Erfassung der Einschränkung)
  • Reduktion der Schmerzen im Bein um 50% oder mehr

Resultat:

  • 84 Patienten wurden eingeschlossen, mittleres Alter 42 Jahre, mittlere Dauer der Schmerzen 2.7 Monate, Schmerzen vor der ersten Injektion bei 6.2 (Skala 0 bis 10).
  • Nach einem Monat waren die Bein- und Rückenschmerzen in allen drei Gruppen besser; 3.6 Punkte in der Steroidgruppe, 3 Punkte in der Etanercept-Gruppe und 2.5 Punkte in der nur mit NaCl behandelten Gruppe.
  • Reduktion der Schmerzen um mehr als 50% ein Monat nach der letzten Injektion: 80% in der Steroidgruppe, 50% in der Etanercept-Gruppe und 50% in der NaCl-Gruppe.
  • Nur Steroide und NaCl allein führten zu einer Verbesserung im ODI Score, die Patienten in der Etanercept-Gruppe gaben Probleme in den Domänen Schlafen und Sex an.
  • Patienten, die einen Monat nach der letzten Injektion eine Verbesserung von mehr als 50% angaben, wurden nach drei und sechs Monaten kontrolliert. Nur mehr ein kleiner Teil jener mit gutem Effekt nach einem Monat gaben dies auch nach 3 und 6 Monaten noch an.

Kommentar:

  • Steroide scheinen bei Patienten mit subakuten radikulären Schmerzen den besten Effekt zu haben.
  • Der Langzeiteffekt von Steroiden als auch von Etanercept ist, wenn überhaupt vorhanden, klein.
  • Wie viele Publikationen, so enden die Autoren auch diesen Artikel mit dem stets hilfreichen Hinweis, dass grössere und länger dauernde Studien notwendig sind!

Literatur:

Cohen SP et al. Epidural steroids, etanercept, or saline in subacute sciatica. A multicenter, randomized trial. Ann Intern Med.2012;156:551-559