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Epidurale Steroidinjektion, kein grösserer Effekt verglichen zu Lidocain allein bei Patienten mit Lumbalstenose

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Wirksamkeit und Sicherheit einer epiduralen Injektion von Steroiden und Lidocain, verglichen mit Lidocain allein, bei Patienten mit Lumbalstenose?

Hintergrund:

Mit zunehmendem Lebensalter nimmt die Inzidenz degenerativer Krankheiten zu, so auch die Inzidenz der Lumbalstenose. Eine der zunehmend immer häufiger verwendeten Therapiemethoden ist die Injektion von Steroiden in den Epiduralraum. Die Evidenz zur Wirksamkeit dieser Therapiemethode ist kontrovers und es gibt auch Hinweise, dass nach einer Steroidinjektion der Erfolg einer später durchgeführten Operation oder konservativer Therapiemassnahmen geschmälert wird. Ziemlich klar ist, dass Steroide keinen positiven Effekt auf den Langzeitverlauf der Lumbalstenose haben und die Wirkung, wenn überhaupt vorhanden, eine kurzzeitige ist.

In dieser Studie wird der Effekt von Steroiden plus Lidocain mit dem Effekt von Lidocain drei und sechs Wochen nach der Injektion evaluiert.

Einschlusskriterien:

  • 50 Jahre oder älter mit zentraler lumbaler Spinalkanalstenose, im MRI oder CT verifiziert
  • wurden zugewiesen für eine Steroidinjektion
  • durchschnittliche Schmerzen von mehr als 4 (auf einer Skala von 0 bis 10) im lumbalen Bereich, im Gesäss, den Beinen oder einer Kombination verschiedener Orte.
  • Score von 7 oder mehr beim Roland Morris Score (minimal 0 bis 24 maximal); dieser Fragebogen quantifiziert die Behinderung durch die Beschwerden.

Ausschlusskriterien:

  • Epidurale Steroidinjektion in den vergangenen 6 Wochen

Studiendesign und Methode:

Doppelblind, randomisiert

Studienort:

16 Studienzentren in USA

Interventionen:

  • Gruppe 1: 1 bis 3 ml Lidocain (0.25% bis 1%), und 1 bis 3 ml Triamcinolon (60 -120 mg) oder Betamethason (6 bis 12 mg) oder Dexamethason (8 bis 10 mg) oder Methylprednisolon (60 bis 120 mg); die Auswahl wurde dem Arzt überlassen
  • Gruppe 2: 1 bis 3 ml Lidocain (0.25% bis 1%)
  • Alle Injektionen wurden unter radiologischer Kontrolle durchgeführt.

Outcome:

Primärer Outcome

  • Roland Morris Disability Score nach 6 Wochen
  • Schmerzen auf einer Skala 0 bis 10 in der vergangenen Woche, auch nach 6 Wochen erfasst

Sekundäre Outcomes

  • Rate an Patienten mit minimal klinisch relevanter Verbesserung (Verbesserung um 30 oder mehr Prozent bei den beiden primären Outcomes)
  • Rate von Patienten mit signifikanter klinischer Verbesserung (Verbesserung um 50 oder mehr Prozent bei den beiden primären Outcomes)
  • Swiss Spinal Stenosis Questionnaire (SSSQ, Schmerzen, Funktion und Zufriedenheit mit der Therapie) und EQ-5D (Lebensqualität)

Resultat:

  • Von 2224 gescreenten Patienten erfüllten 441 die Einschlusskriterien und 400 Patienten, 200 wurden in die Studien eingeschlossen.
  • Das durchschnittliche Alter lag bei 68 Jahren, etwas mehr als die Hälfte waren Frauen, bei einem Viertel der Patienten waren die Schmerzen mehr als 5 Jahre vorhanden.
  • Nach 6 Wochen war in beiden Gruppen eine Verbesserung des Roland Morris Scores eingetreten, der Unterschied war aber statistisch nicht signifikant; auch bei den Schmerzen war nach 6 Wochen kein relevanter und signifikanter Unterschied vorhanden.
  • Nach drei Wochen war in der mit Steroiden behandelten Gruppe ein statistisch signifikanter, aber sehr kleiner positiver Effekt der Steroide nachweisbar.
  • Auch bei den sekundären Outcomes waren keine relevanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen nachweisbar.
  • In der Subgruppe von Patienten mit interlaminarer Injektion war der Outcome, gemessen mit Roland Morris Fragebogen, nach drei Wochen in der Steroidgruppe etwas besser wie in der Gruppe die nur Lidocain erhielt.
  • Die Rate an unerwünschten Nebenwirkungen (Schmerzen an Injektionsstelle, Kopfschmerzen, Schwindel usw.) war in der mit Steroiden behandelten Gruppe etwas höher, gravierende Nebenwirkungen der Steroide wurden keine berichtet.

Kommentar:

  • Die epidurale Injektion von Steroiden und Lidocain, verglichen mit alleiniger Injektion von Lidocain, bei Patienten mit degenerativer Lumbalstenose hat keinen relevanten Effekt.
  • Nach drei Wochen war bei den mit Steroid zusätzlich behandelten Patienten ein geringer, aber klinisch nicht relevanter Effekt der Steroide nachweisbar.
  • Der kurzzeitige (bis einige Wochen andauernd) analgetische Effekt von epidural appliziertem Lidocain ist bekannt und nachgewiesen.

Literatur:

Friedly J et alii. A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis. N Engl J Med 2014;371:11-21