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Erfassung von »Qualitätsdaten« kann fatale Folgen haben

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Effekt des Programms zur Reduktion von Rehospitalisationen auf die 30-Tage-Sterblichkeit nach Entlassung aus dem Spital?

Hintergrund:

Ein Parameter mit dem in der Schweiz die »Qualität der Medizin« gemessen wird, ist die Zahl der ungeplanten Rehospitalisationen innert 30 Tagen nach Entlassung aus einem Spital. Im Medicare-System in den USA wird dieser Qualitätsindikator bei Patienten, die wegen Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt oder Pneumonie hospitalisiert wurden, auch erhoben. Wenn die Rehospitalisationsrate über einem definierten Wert liegt müssen die Spitäler Strafe bezahlen. Seit der Einführung des Programms 2012 haben die Spitäler fast 2 Milliarden US-Dollar an Strafgeld bezahlt.

Die Anzahl Rehospitalisationen sank. Es kamen aber Bedenken auf, dass diese Massnahmen auch negative Konsequenzen haben könnten. Es gibt Hinweise, dass die Sterblichkeitsrate stieg.

In dieser Studie wird untersucht ob die Einführung dieser Massnahme – Bestrafung bei zu hohen Zahlen – zu einer Veränderung der Sterblichkeitsrate innert 30 Tagen nach Spitalentlassung geführt hat.

Einschlusskriterien:

  • Patienten aus der Medicare-Datenbank, älter als 65 Jahre, die wegen Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt oder Pneumonie (Entlassungsdiagnose) hospitalisiert waren.

Ausschlusskriterien:

  • Patienten, die gegen medizinischen Rat das Spital frühzeitig verlassen haben.
  • Patienten, die weniger als ein Jahr im Medicare-System versichert waren.

Studienperioden:

Es wurden die Patientendaten aus vier verschiedenen Zeitphasen analysiert:

  • Periode 1: von April 2005 bis September 2007
  • Periode 2 von Oktober 2007 bis März 2010
  • Periode 3 von April 2010 bis September 2012
  • Periode 4 von Oktober 2012 bis März 2015

Die ersten beiden Perioden wurden als »Baseline« genommen. Im März 2010 wurde angekündigt, dass die Massnahme der Bestrafung kommen wird. Der Effekt der Ankündigung wurde in Periode 3 erfasst. Ab Oktober 2012 wurde die Massnahme der Bestrafung umgesetzt und in Periode 4 untersucht welche Konsequenzen diese Massnahme hat.

Studienort:

USA

Outcome:

  • Sterblichkeitsrate innert 30 Tagen nach Spitalentlassung bei Patienten die wegen einer Herzinsuffizienz, einem Myokardinfarkt oder einer Pneumonie hospitalisiert waren.

Resultat:

  • Während der Zeitperiode 2005 bis 2015 wurden mehr als 8 Millionen Patienten wegen der drei genannten Krankheiten hospitalisiert. 3.2 Millionen wegen einer Herzinsuffizienz, 1.8 Millionen wegen Myokardinfarkt und 3 Millionen wegen einer Pneumonie.
  • Das mittlere Alter lag bei 80 Jahren, etwas mehr als die Hälfte waren Frauen.
  • Patienten mit Herzinsuffizienz: In Periode 2 stieg die die 30-Tage-Sterblichkeitsrate, im Vergleich zu Periode 1 um 0.27% an. Nach der Ankündigung der Massnahme stieg die Rate um 0.49% (verglichen zu Periode 1) an und nach Implementierung der »Strafmassnahme« um 0.52% (verglichen zu Periode 1). Der Anstieg ist statistisch signifikant.
  • Patienten mit Herzinfarkt: In Periode 2 stieg die die 30-Tage-Sterblichkeitsrate ganz minimal an, in den folgenden Perioden sank die Rate geringfügig, statistisch aber nicht signifikant, ab.
  • Patienten mit einer Pneumonie: In dieser Gruppe wurde der gleiche Trend wie bei Patienten mit Herzinsuffizienz beobachtet. Anstieg der 30-Tage-Sterblichkeitsrate in Periode 2 um 0.04%, in Periode 3 um 0.26% und in Periode 4 um 0.44%.
  • Die Rehospitalisationsraten für alle drei Krankheiten sanken nach der Ankündigung und Einführung der Strafmassnahme.

Kommentar:

  • Die Ankündigung und die Einführung der »Strafmassnahme« waren mit einem signifikanten Anstieg der 30-Tagessterblichkeit nach Entlassung assoziiert. Dies bei Patienten, die wegen einer Herzinsuffizienz oder Pneumonie hospitalisiert waren, aber nicht bei Patienten mit Myokardinfarkt.
  • Die Rate ungeplanter Rehospitalisationen ist ein ‘beliebter’ Qualitätsindikator. Es ist zwar nicht klar was dieser Wert über die Qualität aussagt, aber der Parameter ist einfacher zu erfassen als andere, und darum so beliebt.
  • Dass die Erfassung ungeplanter Rehospitalisationen auch »ungeplante Nebenwirkungen« haben kann, wurde vermutet. Nun liegen Fakten vor!
  • Meine Vermutung ist, dass dieser Qualitätsindikator in der Schweiz trotzdem weiterhin erfasst wird – er ist halt so einfach zu erheben.

Literatur:

Wadhera RK et al. Association of the Hospital Readmissions Reduction Program With Mortality Among Medicare Beneficiaries Hospitalized for Heart Failure, Acute Myocardial Infarction, and Pneumonia. JAMA 2018; 320: 2542-2552.