Springe zum Inhalt: Artikel

Ergebnisse aus randomisierten Studien möglicherweise schlecht übertragbar auf den klinischen Alltag

Verfasser: Eichler Klaus,

Frage:

Wie ist bei einem akutem Myokardinfarkt das Outcome von Patienten in randomisierten Studien im Vergleich zu Patienten, die die Einschlusskriterien prinzipiell erfüllt hätten, aber nicht in solchen Studien behandelt wurden?

Hintergrund:

Die Übertragbarkeit von Ergebnissen randomisierter klinischer Studien auf Patienten, die nicht innerhalb solcher Studien behandelt wurden, kann wegen unterschiedlichem Risikoprofil problematisch sein. Es gibt wenig Daten, die das Outcome von Studienteilnehmern mit dem Outcome von Nicht- Studienteilnehmern, die jedoch prinzipiell in eine solche Studie hätten eingeschlossen werden können, vergleichen.

Einschlusskriterien:

  • Patienten (Alter ≥18 Jahre), die wegen eines akuten koronaren Syndroms (akuter Myokardinfarkt mit ST-Hebungen) hospitalisiert wurden.

Ausschlusskriterien:

  • Akutes koronares Syndrom ohne ST-Hebungen
  • Aus einem anderen Spital zuverlegte Patienten mit akutem koronaren Syndrom

Studiendesign:

Kohortenstudie (Global Registry of Acute Coronary Events, GRACE, Register)

Studienort:

Multinational (96 Spitäler aus 14 Ländern in Europa, Nord- und Südamerika, Australien, Neu-Seeland; Studieneinschluss: April 1999 – Juni 2004)

Datenerhebung:

Prospektive Datenerhebung (Patienten- und Behandlungsmerkmale) mittels standardisiertem Datenblatt

Follow-up:

6 Monate

Outcome:

  • Sterblichkeit während des Spitalaufenthalts
  • Sterblichkeit nach Entlassung bis 6 Monate nach Myokardinfarkt

Resultat:

  • Von den ursprünglich insgesamt 43’140 in der Datenbank registrierten Patienten wurden 8’469 in diese Auswertung eingeschlossen (häufigster Grund für Ausschluss: akutes koronares Syndrom ohne ST-Hebung im EKG).

  • Dann wurden 3 Gruppen gebildet:
  • Gruppe 1 (11% der Teilnehmer; n=953): Patienten, die in eine randomisierte kontrollierte Studie eingeschlossen waren.
  • Gruppe 2 (55% der Teilnehmer; n=4669): Patienten, die nicht in eine randomisierte kontrollierte Studien eingeschlossen waren, aber prinzipiell die Einschlusskriterien erfüllt hätten (es wurden die Einschlusskriterien von ASSENT; GUSTO V; DANAMI gewählt).
  • Gruppe 3 (34% der Teilnehmer; n=2847): Patienten, die nicht in eine randomisierte kontrollierte Studien eingeschlossen waren und auch deren Einschlusskriterien nicht erfüllt hätten (z. B. wegen bestimmten Risikofaktoren).
  • Patienten, die nicht in eine randomisierte kontrollierte Studie eingeschlossen waren, wiesen mehr Risikofaktoren für ein schlechteres Outcome und ein höheres Alter auf, zudem waren Frauen dort überrepräsentiert (konsistenter Gradient nachweisbar von Gruppe 1 nach Gruppe 2 nach Gruppe 3).
  • Die Sterblichkeit während des Spitalaufenthalts lag – entsprechend dem unterschiedlichem Risikoprofil – für Gruppe 1 bei 3.6%, für Gruppe 2 bei 7.1%, für Gruppe 3 bei 11.4% (absolute %-Werte; nicht risikoadjustiert).
  • Für den Zeitraum nach Entlassung bis 6 Monate nach Myokardinfarkt fand sich eine ähnliche Abstufung (3.0%; 4.8%; 7.7%).
  • Für den direkten Vergleich von Gruppe 1 (Studienteilnehmer) mit Gruppe 2 (keine Studienteilnehmer, aber Einschlusskriterien prinzipiell erfüllt) wurde eine Risikoadjustierung durchgeführt (GRACE-Risikoscore; zusätzlich Information ob und welche Art der Reperfusion durchgeführt wurde; Information über Zeitintervall vor Erreichen des Spitals).
  • Dabei blieb der Unterschied in der Sterblichkeit während des Spitalaufenthalts zwischen Gruppe 1 und Gruppe 2 erhalten (Sterblichkeit in Gruppe 2 im Vergleich zu Gruppe 1: Odds ratio 1.61, 95%-CI: 1.06-2.43; bzw. Odds ratio 1.97, 95%-CI: 1.24-3.13, je nach Risikoadjustierung).

Kommentar:

  • Die Studie behandelt ein relevantes Thema und weist einen sehr grossen, prospektiv erhobenen Datensatz auf.
  • Interessant wird der Vergleich zwischen den unterschiedlichen Gruppen auch, weil die Patienten meist von den gleichen Teams und in den gleichen Institutionen behandelt worden waren.
  • Die Mortalität nach Entlassung bis 6 Monate wurde von den Autoren nicht risikoadjustiert berichtet.
  • Es handelt sich um eine Beobachtungsstudie. Nicht gemessene Faktoren, die nicht in die Risikoadjustierung eingegangen sind, könnten für den Unterschied zwischen Gruppe 1 und Gruppe 2 verantwortlich sein (z.B. ein prinzipiell engeres Monitoring und eine gesteigerte Aufmerksamkeit während der Akutbehandlung innerhalb einer klinischen Studie).

Literatur:

Steg P.: External Validity of Clinical Trials in Acute Myocardial Infarction. Arch Intern Med. 2007;167:68-73.