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Gezielte Trainingstherapie ist bei degenerativem Meniskusriss einer arthroskopischen Behandlung nicht unterlegen

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Wirksamkeit einer gezielten Trainingstherapie, verglichen mit arthroskopischer Behandlung, bei Patienten mittleren Alters mit medialem, atraumatischem, degenerativem Meniskusriss?

Hintergrund:

Läsionen – Risse – der Menisci sind häufig und werden oft mit arthroskopischen Methoden therapiert. In einer kürzlich publizierten Metaanalyse kamen die Autoren zum Schluss, dass die Behandlung mit Arthroskopie, gegenüber einer Physiotherapie, einen kurzfristigen, kleinen aber irrelevanten Vorteil hat. Nur in einer der fünf randomisierten Studien hatten die arthroskopisch operierten Patienten weniger Schmerzen als Patienten in der nicht-chirurgisch behandelten Gruppe.

Das Ziel dieser Studie ist den Effekt einer Trainingstherapie mit der einer arthroskopischen Operation bei  Patienten mittleren Alters mit einem degenerativen Meniskusriss (im MRI verifiziert) zu vergleichen.

Einschlusskriterien:

  • 35 bis 60 Jahre alt, mit unliateralen Knieschmerzen seit mehr als zwei Monaten
  • ohne ein Trauma (definiert als plötzlich einsetzende Schmerzen nach Belastung des Knies)
  • medialer, degenerativer Meniskusriss verifiziert im MRI
  • nur geringe degenerative Veränderung im Röntgenbild (höchstens Grad 2 nach Kellgren-Lawrence)  

Ausschlusskriterien:

  • akutes Trauma
  • Verletzung der Ligamente, oder Operation am Knie in den vergangenen 2 Jahren
  • Blockiertes Kniegelenk

Studiendesign und Methode:

Randomisierte Studie

Studienort:

Zwei Kliniken in Norwegen

Interventionen:

  • Gruppe 1: Trainingstherapie (neuromuskuläres Training und Krafttraining) über 12 Wochen, insgesamt zwischen 24 und 36 Trainingssitzungen.
  • Gruppe 2: arthroskopisch, partielle Meniskektomie (die Operationen wurden von 6 erfahrenen Chirurgen gemacht, die mindestens 10 Jahre Erfahrung hatten); Patienten wurden vor Spitalaustritt instruiert daheim Übungen durchzuführen, zwei bis viermal täglich.

Outcome:

Primärer Outcomes

  • Oberschenkelmuskulatur-Kraft drei Monate nach Randomisierung
  • Nach zwei Jahren die Funktion des Kniegelenks (erfasst mit KOOS4, KOOS4 ist ein validiertes Instrument zur Erfassung der Beschwerden, inklusive Funktion, bei Verletzungen der Menisci).

Sekundäre Outcomes

  • Die einzelnen Subskalen des KOOS-Fragebogens
  • Kniefunktionstests

Resultat:

  • Von 341 Pateinten, die auf eine Eignung an dieser Studie untersucht wurden, wurden 140 randomisiert.
  • Das mittlere Alter betrug etwa 50 Jahre, fast zwei Drittel waren Männer, in 60% war das rechte Knie betroffen.
  • Die Muskelkraft im Oberschenkel war nach drei Monaten in der Gruppe mit Trainingstherapie signifikant höher, auch nach einem Jahr war der Unterschied in der Muskelkraft noch signifikant.
  • Verbesserung im KOOS4-Score: 25.3 Punkte in der Trainingsgruppe und 24.4 Punkte in der chirurgisch behandelten Gruppe. 
  • Für Patienten ist einer Verbesserung um 10.1 Punkte im KOOS4-Score eine klinisch wahrnehmbare Verbesserung. 80% der Patienten in der Trainingsgruppe und 81% in der operierten Gruppe berichteten nach zwei Jahren über eine klinische Verbesserung (mehr als 10.1 Punkte im KOOS4-Score).
  • Schwerwiegende Nebenwirkungen oder Komplikationen traten nicht auf. Etwa ein Viertel aller Patienten in beiden Gruppen konsultierten in den zwei Jahren der Nachbeobachtung einen Arzt wegen Knieschmerzen, Schwellung, Instabilität oder verminderte Beweglichkeit im Knie, das der Grund der Behandlung war.

Kommentar:

  • Nach den Ergebnissen dieser Studie ist eine arthroskopischen Behandlung einer gezielten Trainingstherapie nicht überlegen; bei Patienten mittleren Alters mit einem degenerativen Meniskusriss – aber keinen wesentlichen arthrotischen Veränderungen im Kniegelenk.
  • Derartige Studien sind nicht einfach durchzuführen, da sich einige Patienten, die in die chirurgische Gruppe randomisiert wurden nicht operieren liessen, auch einige Patienten in der operierten Gruppe eine Trainingstherapie machten, und einige Patienten für die Follow-up Befragungen nicht mehr zur Verfügung standen. Die Autoren haben all diese Probleme transparent dargestellt, und vertreten die begründete Meinung, dass diese methodischen Limitationen keinen gravierenden Einfluss auf die Ergebnisse der Studie haben.

Literatur:

Kise N.J. eta l. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomized, controlled trial with two-year follow-up. BMJ 2016;354:i3740 doi:101136