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Gonarthrose: Zwei Drittel der Patienten bessern sich allein mit nicht-chirurgischer Therapie

Verfasser: Johann Steurer ,

Frage:

Wirksamkeit und Sicherheit einer chirurgischen versus einer nicht-chirurgischen Therapie bei Patienten mit Gonarthrose?

Hintergrund:

Eine der relevanten Errungenschaften der modernen Medizin ist der chirurgische Gelenksersatz. Während vor 50 Jahren Menschen mit einer schweren Gonarthrose ans Haus gebunden waren, ist ein Grossteil der Patienten nach einem Kniegelenksersatz mobil und schmerzfrei. Warum denn eine Studie über die Wirksamkeit des chirurgischen Kniegelenksersatzes machen? Die Operation ist mit Risiken verbunden (90-Tage-Mortalität zwischen 0.5 und 1%, Thrombose- und Infektionsrisiko) und etwa 20 % der Operierten haben 6 Monate nach einem totalen Kniegelenksersatz noch Schmerzen.

Es gibt bisher keine randomisierte Studie in welcher der Effekt einer chirurgischen Therapie im Vergleich zu einer konservativen Therapie (körperliche Übungen, diätetische Massnahmen, Einlegesohlen und Schmerzmittel) untersucht wurde. Da in letzter Zeit gemeldet wurde, dass auch bei Gonarthrose die konservativen Massnahmen auch wirksam sind, wurde diese Studie initiiert, um den Effekt der Operation genauer zu erfassen.

Einschlusskriterien:

  • Patienten mit einer radiologisch verifizierten Gonarthrose (Kellgren-Lawrence Skala von 2 oder grösser; die Skala reicht von 0 bis 4)
  • Von einem der 9 an der Studie beteiligten Chirurgen wurde geprüft und entschieden ob der Patient geeignet ist (Klinik in Aalborg, Dänemark)

Ausschlusskriterien:

  • Patienten mit einem früheren Kniegelenksersatz
  • In der vergangene Woche Knieschmerzen höher wie 60 mm auf einer Skala von 0 bis 100.

Studiendesign und Methode:

Randomisierte Studie

Studienort:

Zwei spezialisierte Kliniken in Dänemark

Interventionen:

  • Gruppe 1: chirurgischer Kniegelenksersatz und danach 12 Wochen nicht-chirurgische Therapie
  • Gruppe 2: nur nicht-chirurgische Therapie über 12 Wochen (bestehend aus: Bewegungstherapie, Edukation (Information über Krankheit und Therapiemöglichkeiten, Selbsthilfe-Strategien), diätetische Massnahmen, Einlegesohlen und Schmerzmedikamente)

Outcome:

Primärer Outcome

  • Unterschiede im „Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Scores“ (KOOS) zwischen den beiden Gruppen, nach 12 Monaten

Sekundäre Outcomes

  • Outcomes in den einzelnen Subskalen des KOOS Scores.
  • Timed up-and-go Test; Zeit, die ein Patient benötigt um auf zu stehen von einem Stuhl, 3 m gehen und dann wieder absitzen, und zweimal 20 m Gehen; je kürzer die Zeit, die der Patient benötigt umso besser die ‚Mobilität’ des Patienten; Lebensqualität (EuroQol, EQ-5D); Körpergewicht
  • Benötigte Schmerzmedikamente

Resultat:

  • 100 Patienten konnten randomisiert werden; das mittlere Alter betrug etwa 66 Jahre, 60% waren Frauen, der mittlere BMI lag bei 32 (!).
  • Die Ergebnisse nach einem Jahr konnten erfasst werden bei 49 Patienten in der nicht-chirurgisch behandelten Gruppe und bei 46 in der chirurgisch behandelten Gruppe; 13 der 50 Patienten – eine Viertel –, die in die nicht-chirurgisch behandelte Gruppe randomisiert wurden, liessen sich während der 12-monatigen Nachbeobachtungszeit operieren.
  • In den KOOS-Scores und anderen Outcomes hatten die operierten Patienten statsitisch signifikante und klinisch relevant bessere Ergebnisse wie die nicht-operierten Patienten.
  • Wenn sich die Werte des KOOS4-Scores um 15% verbessern so spricht man von einer klinisch relevanten Verbesserung; diese klinisch relevante Verbesserung trat bei 67% in der nicht-operierten Gruppe und bei 85% in der operierten Gruppe ein.
  • Patienten in der nicht-operierten Gruppe nahmen deutlich mehr und öfter Schmerzmedikamente.
  • Die Rate unerwünschter Effekte war in der operierten Gruppe signifikant höher; in der Gruppe mit Operation trat bei 3 Patienten (6%) eine tiefe Venenthrombose und bei einem Patienten ein tiefer Infekt im Bereich des Knies auf; bei 3 Patienten in der operierten Gruppe trat eine Knieversteifung auf, die unter stationären Bedingungen behandelt werden musste.

Kommentar:

  • Das Ergebnis der Studie ist nicht interessant weil die Ergebnisse nach einem Kniegelenkersatz besser sind wie bei alleiniger, nicht-chirurgischer Therapie; beachtenswert ist, dass zwei Drittel der Patienten in der nicht-chirurgisch behandelten Gruppe sich ebenfalls klinisch relevant verbessert haben.
  • Dieser Verlauf unter nicht-operativer Therapie und die doch teilweise gravierenden Komplikationen (Thrombose, Infekt) sind relevante Informationen für Patienten, die es sich überlegen ein Kniegelenk ersetzen zu lassen.

Literatur:

Skou S T et al. A randomized, controlled trial of total knee replacement. N Engl J Med 2015;373:1597-606