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Internet-basierte Rehabilitation bei Patienten mit chronischem Schwindel – Ergebnis ist nicht interpretierbar

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Wirksamkeit einer Internet-basierten Rehabilitation bei Patienten mit chronischem Schwindel bei vestibulärer Dysfunktion?

Hintergrund:

Die weitaus häufigste Ursache für Schwindel bei Patienten in der Grundversorgermedizin ist eine vestibuläre Dysfunktion – der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel ist eine der Formen einer vestibulären Dysfunktion. Schwindel ist erstens unangenehm und kann zu Stürzen führen, was besonders bei älteren Menschen sehr unangenehme Folgen haben kann.

Medikamentöse Therapien sind meist nicht sehr wirksam und mit Ausnahme des Epley- Manövers gibt es kaum akut wirksame Behandlungen. Es gibt Hinweise, dass „vestibuläre Rehabilitationsübungen“ einen positiven Effekt haben. Mit diesen Übungen beabsichtigt man zentralnervöse Kompensationsmechanismen zu aktivieren.

Solche Rehabilitationsprogramme werden im Internet frei angeboten und in dieser Studie wird die Wirksamkeit eines solchen Programms (https://balance.lifeguidehealth.org) untersucht.

Einschlusskriterien:

  • Patienten älter als 50 Jahre, die einen Grundversorger in den vergangenen zwei Jahren wegen Schwindel konsultierten und immer noch an Schwindel litten, der bei Kopfbewegungen zunahm

Ausschlusskriterien:

  • Nicht-labyrinthäre Ursache des Schwindels
  • Epley-Manöver im vergangenen Monat vor Studieneinschluss, oder die Behandlung mit einem Epley-Manöver war geplant

Studiendesign und Methode:

Randomisierte Studie

Studienort:

54 Grundversorgerpraxen in Südengland

Interventionen:

  • Gruppe 1: für jeden Patienten wurden 6 Sitzungen/Lektionen, eine pro Woche vorbereitet und online zur Verfügung gestellt; inkludiert sind Übungen mit verschiedenen Kopfbewegungen, Relaxationstechniken, Coping-Strategien, Atemtechniken und anderes
  • Gruppe 2: „usual care“ beim Allgemeinmediziner (besteht nach Angaben der Autoren vorwiegend in der Beruhigung der Patienten und symptomatischer Therapie bei gleichzeitiger Nausea). Nach Beendigung der Studie wurde den Patienten dieser Gruppe auch die Internet-basierte Rehabilitation, wie denen in Gruppe 1, angeboten.

Outcome:

Primärer Outcome

  • Schwindel und Schwindel-assoziierte Beschwerden, erfasst mit einem validierten Fragebogen (VSS-SF), gemessen drei und sechs Monate nach Randomisierung

Sekundäre Outcomes

  • Verschiedene Subscores des VSS-SF Scores
  • Angst und Depression (HADS- Score)

Resultat:

  • 296 Patienten aus 54 Praxen konnten rekrutiert werden; zwei Drittel waren Frauen; das mittlere Alter lag bei 67 Jahren; Dauer der Schwindelbeschwerden im Mittel seit 7 Jahren.
  • Nach drei Monaten war ein statistisch signifikanter Unterschied, zu Gunsten der Internet-basierten Intervention, zwischen den beiden Gruppen nachweisbar.
  • Der Unterschied lag bei gut zwei Punkten, erfasst mit dem VSS-SF Score. Die klinische Relevanz eines solchen Unterschieds ist nicht erklärt in der Publikation.
  • Wenn man die Patienten einfach fragte ob der Schwindel weniger wurde, dann gaben in der Interventionsgruppe nach 3 Monaten 62% eine Besserung an und in der „usual care“ Gruppe 33%; nach 6 Monaten 64%, respektive 41%.
  • Relevante Nebenwirkungen wurden nicht berichtet

Kommentar:

  • Die Autoren berichten über einen positiven Effekt der Internet-basierten Rehabilitation bei Patienten mit chronischem Schwindel infolge vestibulärer Dysfunktion.
  • Aufgrund der Probleme, die die Autoren mit der Durchführung dieser Studie hatten, sind die Ergebnisse der Studie mit sehr viel Vorsicht zu interpretieren. Zwei Punkte möchte ich herausgreifen; da bei dieser Studie online kontrolliert werden konnte wer in Gruppe 1 zumindest die Webseite aufruft hat man Hinweise zur Adhärenz. Nur 60% der Teilnehmer in der Interventionsgruppe öffneten auf dem Internet die Informationen zur ersten Sitzung. Man kann daraus schliessen, dass mindestens 40% der Teilnehmer die rehabilitativen Massnahmen überhaupt nicht, oder zumindest nicht vollständig, durchführten. Damit wird der potentielle Effekt der Intervention unterschätzt. Das zweite Problem ist, dass in der Interventionsgruppe bei 30% der Teilnehmer nach 6 Monaten der Outcome gar nicht erfasst werden konnte (drop outs). Es könnte sein, muss aber nicht, dass Patienten bei denen die Intervention keine Besserung brachte sich von der Teilnahme an der Studie verabschiedete. Es könnte also sein, dass der Effekt der Intervention überschätzt wird.
  • Fazit: Das Ergebnis der Studie ist nicht interpretierbar. Sehr wahrscheinlich ist aber, dass die Teilnahme an der Studie keinen Schaden anrichtete. Das wusste man aber schon vor Durchführung der Studie mit grosser Sicherheit.

Literatur:

Adam W et al. Internet-based vestibular rehabilitation for older adults with chronic dizziness: a randomized controlled trial in primary care. Ann Fam Med 2017; 15: 209-216.