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Ist die Katheter-Ablation des Vorhofflimmerns eine effektive Herzinsuffizienztherapie?

Verfasser: Maria Wertli,

Frage:

Kann die Katheter-Ablation bei Patienten mit Herzinsuffizienz und ungenügend medikamentös behandeltem Vorhofflimmern den Outcome verbessern?

Hintergrund:

Die Katheter-Ablation bei symptomatischem Vorhofflimmern ist eine Option bei Patienten mit ungenügendem Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie. Zudem gibt es Hinweise, dass eine Ablation einen positiven Effekt auf die Herzinsuffizienz haben kann. Bisher wurden jedoch keine Studien, die harte Endpunkte wie Mortalität und Verschlechterung der Herzinsuffizienz untersuchten, durchgeführt.

Einschlusskriterien:

  • Herzinsuffizienz NYHA-Klasse II, III, oder IV und linksventrikuläre Auswurffraktion (EF) ≤35%
  • Vorhofflimmern (persistierend oder paroxysmal) bei dem Amiodarone wegen Nebenwirkungen oder ungenügendem Effekt oder fehlender Adhärenz nicht eingesetzt werden konnte.
  • Alle Patienten mussten einen ICD oder einen kardialen Resynchronisations-Defibrillator (CRT) der Sponsorenfirma implantiert haben, um rezidivierende Vorhofflimmerepisoden zu detektieren.

Ausschlusskriterien:

  • Geplante Herztransplantation

Studiendesign und Methode:

Multizentrische, open-label, randomisierte Studie mit einer Run-in-Phase von 5 Wochen um die Herzinsuffizienztherapie zu optimierten.

Das Wiederauftreten von Vorhofflimmern wurde im Device (ICD oder CRT) detektiert. Follow-up-Untersuchungen erfolgten nach 3, 6, 12, 24, 36, 48 und 60 Monaten. Die Studie wurde aufgrund von wenig auftretenden Endpunkten frühzeitig gestoppt (Ziel: 195 primäre Endpunkte). Die modifizierte Intention-to-Treat-Analyse schloss alle Patienten, die in der Run-in-Phase starben und alle primären Endpunkte, die in der Run-in-Phase auftraten, aus.

Studienort:

33 Zentren in Europa, Australien und den USA

Interventionen:

  • Katheter-Ablation mit Isolation der Pulmonalvenen. Ein Vorhofsohr-Thrombus wurde mittels Echokardiographie ausgeschlossen. Wurde ein Vorhofsohr-Thrombus nachgewiesen, wurde die Ablation verschoben, bis kein Thrombus mehr nachweisbar war. Orale Antikoagulation mit Warfarin für 6 Monate, danach nach Massgabe des behandelnden Arztes
  • Medikamentöse Therapie gemäss Guidelines. Die Zielherzfrequenz in der Frequenzkontrolle war 60 – 80 Schläge pro Minute

Outcome:

Primärer Outcome

  • Kombinierter Endpunkt aus Tod (alle Ursachen) oder Verschlechterung der Herzinsuffizienz, die zu einer ungeplanten Hospitalisierung führte

Sekundäre Outcomes

  • Tod (alle Ursachen), ungeplante Hospitalisation bei Verschlechterung der Herzinsuffizienz, kardiovaskuläre Todesfälle, cerebrovaskuläre Ereignisse und Hospitalisationen (alle)
  • Komplikationen in der Ablationsgruppe

Resultat:

  • Von 3’013 evaluierten Patienten wurden 398 randomisiert. In der Ablationsgruppe wurden 21 (10%) und in der medikamentösen Gruppe 13 (7%) während der Run-in-Phase ausgeschlossen, sodass 179 Patienten in der Ablationsgruppe und 184 in der medikamentösen Gruppe untersucht wurden.
  • In der Ablationsgruppe erhielten 16% keine Ablation, bei 13% konnte kein Follow-up erfolgen
  • In der medikamentösen Gruppe erfolgte bei 10% eine Ablation und 5% waren ohne Follow-up
  • Ein Todesfall oder eine Hospitalisation aufgrund der Herzinsuffizienzverschlechterung trat in der Ablationsgruppe bei 51 (28.5%) und in der medikamentösen Gruppe bei 82 (44.6%) der Patienten auf. Die Hazard Ratio (HR) war 0.62 (95% Konfidenzintervall (CI): 0.43 – 0.87).
  • Verglichen zur Ablationsgruppe traten in der medikamentösen Gruppe Todesfälle (HR: 0.53, 95% CI: 0.32 – 0.86), Hospitalisationen aufgrund der Herzinsuffizienz (HR: 0.56, 95% CI: 0.37 – 0.83), kardiovaskuläre Todesfälle (HR: 0.49, 95% CI: 0.29 – 0.84) und kardiovaskuläre Hospitalisationen (HR: 0.72, 95% CI: 0.52 – 0.99) häufiger auf.
  • Komplikationen der Ablation traten bei 10% der Patienten auf. 17.3% der Patienten hatten eine ICD oder CRT assoziierte Komplikation

Kommentar:

  • In dieser unverblindeten, multizentrischen Studie wird bei einem hoch-selektionierten Patientenkollektiv eine verringerte Mortalität und eine reduzierte Rate an Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisationen beschrieben. Die »number needed to treat« (NNT) lag bei 6 Patienten. Ausgeschlossen wurden alle Patienten ohne ICD oder CRT und alle Patienten, die effektiv mit einer antiarrhythmischen Therapie behandelt wurden.
  • Ob der Effekt alleine auf die Ablation oder auf eine intensivere Betreuung der Patienten in der Ablationsgruppe zurück zu führen ist, kann mit dieser Studie nicht beantwortet werden.
  • Wichtig ist, dass es in 10% der Patienten in der Ablationsgruppe zu Komplikationen kam. Berechnet man die »number needed to harm« (NNH) für Patienten, die eine Ablation erhielten, lag diese bei 5, sodass 1 Ereignis bei jedem 5. Patienten auftrat. Zudem wurden in der Ablationsgruppe häufiger ICD- oder CRT-assoziierte Komplikationen beobachtet (17% vs. 13%).
  • Das in der Studie angewandte statistische Verfahren, bei welchem der letzte verfügbare Zeitpunkt des Follow-up gezählt wird, favorisiert zudem, bei einem 10%-Unterschied in der Drop-out-Rate, die Ablationsgruppe möglicherweise zusätzlich.

Literatur:

Marrouche NF et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378: 417-27.