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Kein Prädiktor sagt bei akuten lumbalen Rückenschmerzen den Outcome nach drei Monaten voraus

Verfasser: Gabriela Galliker,

Frage:

Können Indikatoren, die bei der Notfallkonsultation erhoben werden, die funktionelle Einschränkung aufgrund lumbaler Rückenschmerzen nach drei Monaten vorhersagen?

Hintergrund:

Lumbale Rückenschmerzen sind ein häufiger Grund für Notfallkonsultationen. Bei Patienten, die eine Notfallstation aufgrund von lumbalen Rückenschmerzen aufsuchen, klagen nach einer Woche zwei Drittel, und nach drei Monaten rund die Hälfte der Patienten über persistierende Schmerzen und funktionelle Einschränkungen. Persistiert der Schmerz und die funktionelle Einschränkung über drei Monate, besteht das Risiko der Chronifizierung der Rückenschmerzen. In dieser Studie wurde untersucht, ob Indikatoren, die auf der Notfallstation erhoben werden, Aussagen über den funktionellen Zustand nach drei Monaten erlauben.

Einschlusskriterien:

  • Patienten (Alter 21-64 Jahre), die mit akuten, nicht-traumatischen, lumbalen Rückenschmerzen die Notfallstation aufsuchten mit einer funktionellen Einschränkung (definiert auf der Roland-Morrison Disability Scala (RMDQ)).

Ausschlusskriterien:

  • Schwangere oder stillende Frauen, hospitalisierte Patienten, Patienten ohne verfügbare Telefonnummer
  • Radikuläre Schmerzen, Rückentrauma im vergangenem Monat, länger als zwei Wochen bestehende Rückenschmerzen, Rückenschmerzepisoden häufiger als einmal im Monat, medizinische Gründe für die Rückenschmerzen
  • Kontraindikationen für Naproxen, Cyclobenzaprin oder Oxycodon/Acetaminophen, aktuelle oder vergangene Opioid-Einnahme

Studiendesign und Methode:

Diese Studie basiert auf den Daten einer randomisierten Studie mit einem Follow-up von 3 Monaten. Die randomisierte Studie verglich die Wirksamkeit von drei Medikamentenkombinationen (Naproxen + Placebo, Naproxen + Muskelrelaxans (Cyclobenzaprin) und Naproxen + Oxycodon/Acetaminophen über 10 Tage) und zeigte, dass Naproxen alleine gleich gut wirkte wie die Kombination mit einem Muskelrelaxans oder Oxycodon/Acetaminophen.

Untersucht wurden in der aktuellen Studie die Bedeutung von Indikatoren, die auf der Notfallstation erfasst wurden: Alter, Geschlecht, Bildungsgrad, funktionelle Einschränkung bei Präsentation (RMDQ), depressive Symptome, psychosomatische Symptome (Cassandra 5-Punkte Instrument). Zudem wurde untersucht, ob die Schmerzpersistenz nach einer Woche einen prädiktiven Wert hat.

Studienort:

Notfallstation der Montefiore Klinik in der Bronx, New York City

Outcome:

Primärer Outcome:

  • Anteil an Patienten mit einer persistierenden funktionellen Einschränkung (RMDQ > 0 Punkte) nach drei Monaten.

Sekundärer Outcome:

  • persistierende Schmerzen und weitere Schmerzmitteleinnahme (Schmerzmitteleinnahme innerhalb der letzten 72 Stunden vor dem Telefoninterview).

Resultat:

  • Von den 323 Patienten, die in der Studie teilnahmen, komplettierten 295 (91%) den Follow-up nach drei Monaten.
  • Primärer Endpunkt nach drei Monaten: 88 der 294 (30%) Patienten berichteten über eine persistierende funktionelle Einschränkung (RMDQ-Punkte > 0).
  • Keiner der bei der Erstuntersuchung auf der Notfallstation erfassten Faktoren sagten das Vorliegen einer funktionellen Einschränkung voraus.
  • Persistierende Rückenschmerzen eine Woche nach der Notfallkonsultation waren assoziiert mit einer funktionellen Einschränkung nach drei Monaten mit einer adjustierten Odds Ratio (OR) von 4 (95% Konfidenzintervall (95% CI): 2,1-7,7). Gaben Patienten nach einer Woche keine Rückenschmerzen mehr an, dann sprach dies dafür, dass mit höherer Wahrscheinlichkeit die Patienten auch nach drei Monaten schmerzfrei waren.
  • 97 der 295 (33%) Patienten berichteten nach drei Monaten über Schmerzen.
  • 66 der 295 (22%) Patienten nahmen nach drei Monaten Schmerzmittel in den letzten 72 Stunden vor der Befragung ein.
  • Keiner der untersuchten prognostischen Indikatoren sagten persistierende Schmerzen und eine Schmerzmitteleinnahme nach drei Monaten voraus. Persistierende Rückenschmerzen nach einer Woche waren assoziiert mit persistierenden Schmerzen (adjust. OR 3.4, 95% CI 1.9 - 6.3) und Schmerzmitteleinnahme (OR 2.6, 95% CI 1.3 – 5.0).

Kommentar:

  • Diese Studie zeigte, dass bei Patienten, die in der Bronx in New York ein Spital aufsuchen, anhand der erfassten prognostischen Indikatoren der weitere Verlauf nicht vorhergesagt werden kann. Insbesondere ein Screening für Depressionen und psychosomatische Symptome waren nicht hilfreich.
  • Die Resultate der Studie zeigen einmal mehr, dass Patienten mit Rückenschmerzen und symptomatischer Therapie zu einem grossen Teil schmerzfrei werden. Gleichwohl berichtete ein Drittel der Patienten über eine funktionelle Einschränkung und persistierende Schmerzen nach drei Monaten, was mit einem deutlich erhöhten Risiko für chronische Rückenschmerzen einhergeht.
  • Persistieren Rückenschmerzen nach einer Woche besteht eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine funktionelle Einschränkung, persistierende Schmerzen und Schmerzmitteleinnahme.
  • Einschränkend muss erwähnt werden, dass viele aus der Literatur bekannte Faktoren, die mit einer schlechteren Prognose assoziiert sind, in dieser Studie nicht erfasst waren. So wurden keine Fragen zum Beruf oder Begleiterkrankungen erfasst. Zudem wurden im Verlauf keine weiteren Prädiktoren erfasst und untersucht, welche auf einen ungünstigen Verlauf hinweisen können. Gemäss Guidelines sollten psychologische, soziale und andere Risikofaktoren vor allem bei Schmerzpersistenz von vier Wochen oder länger erfasst und in der Behandlung berücksichtigt werden.

Literatur:

Friedman BW et al. Predicting three-month functional outcomes after an ED visit for acute low back pain. American Journal of Emergency Medicine 2017; 35: 299-305.