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Kontinuität in der Grundversorgung scheint die Anzahl an Hospitalisationen zu reduzieren

Verfasser: Leander Muheim,

Frage:

Haben Patienten, die häufiger durch den gleichen Arzt betreut werden, ein geringeres Risiko ausserplanmässig hospitalisiert zu werden?

Hintergrund:

Weltweit wurde eine Zunahme an ungeplanten Hospitalisationen beobachtet. Dabei wurde wiederholt geltend gemacht, dass ein grosser Teil dieser Hospitalisationen durch eine effiziente Planung und Behandlung in der ambulanten Umgebung zu verhindern seien. Im Fokus der bisherigen Bemühungen lag meist ein verbesserter Zugang zur Grundversorgung, beispielsweise durch verlängerte Öffnungszeiten oder telemedizinische Angebote. Solche Massnahmen führten mitunter aber zu gemischten Resultaten und teils schienen sich sogar unbeabsichtigte Effekte auf die Kontinuität der Behandlung abzuzeichnen. Die Behandlungskontinuität wird ihrerseits von vielen Grundversorgern als Kernstück ihres Berufs verstanden und auch von Patienten als integratives und koordinierendes Element geschätzt. Aus mehreren Ländern häufen sich derweil die Hinweise, dass die Behandlungskontinuität rückläufig ist. Folglich stellt sich die Frage, inwieweit die Behandlungskontinuität gegenüber anderen Faktoren wie z.B. verbessertem Zugang, gefördert werden soll. In der hier vorgestellten Studie wurde die Assoziation der Behandlungskontinuität mit Hospitalisationen infolge typischerweise ambulant betreuter Krankheitszustände auf Patientenebene untersucht.

Einschlusskriterien:

  • Patienten im Alter von 62 bis 82 Jahren
  • Mindestens zwei Konsultationen bei einem Grundversorger im Studienzeitraum von April 2011 und März 2013

Ausschlusskriterien:

  • Patienten die vor Studienende verstarben (um minimalen follow-up zu gewährleisten)
  • Fehlende Dokumentation von Kovariablen

Studiendesign und Methode:

Retrospektive Beobachtungsstudie

Studienort:

200 Grundversorger-Praxen eines Studien-Netzwerks in England (welche gemäss Angaben der Autoren hinsichtlich der betreuten Patienten repräsentativ für ganz England sind)

Datenerhebung:

  • Die Behandlungskontinuität wurde mittels einem Kontinuitäts-Index gemessen. Dieser ist durch den Anteil der Konsultationen bei dem am häufigsten konsultierten Grundversorger an allen (Grundversorger-)Konsultationen definiert (6 Konsultationen beim gleichen Hausarzt führen bei insgesamt 10 Hausarzt-Konsultationen zu einem Index von 0.6)
  • Erfassung von Hospitalisationen für 22 typischerweise ambulant betreute Krankheitszustände (u. a. Asthma, Gangrän, Hypertonie, Gastroenteritis, Influenza etc.; d.h. solche die nicht a priori zu Hospitalisationen führen).
  • Erfassung von Patientencharakteristika (zur Regressionsanalyse) und Hospitalisationsraten (ICD-10 Codes) aus dem Studien-Netzwerk und den nationalen Krankenhausregistern

Outcome:

  • Assoziation des Kontinuitäts-Index mit Hospitalisationen infolge 22 primär ambulant betreuter Krankheitszustände. Die Kontinuitäts-Indices wurden in tief (0-0.4), mittel (0.4-0.7) und hoch (0.7-1) gruppiert

Resultat:

  • 230‘472 Patienten wurden eingeschlossen. Im Schnitt kam es innerhalb von zwei Jahren zu 11.4 Kontakten mit einem Grundversorger. Der mittlere Kontinuitäts-Index lag bei 0.61.
  • Patienten mit tiefem Kontinuitäts-Index hatten mehr Kontakte mit Grundversorgern (13.1) als solche mit mittlerem (11.3) und hohem Kontinuitäts-Index (10.4).
  • Der Kontinuitäts-Index war in grösseren Praxen (≥7 Vollzeit-Ärzte) seltener hoch (30.7% vs. 49.7%) als in kleineren Praxen (≤3 Vollzeit-Ärzte)
  • Für ältere Patienten, solche mit mehr Spezialisten-Zuweisungen, mehr chronischen Krankheiten, tieferem sozioökonomischem Status und mehr Grundversorger-Kontakten ergab sich eine höhere Rate an Hospitalisierungen. Weibliches Geschlecht war mit weniger Hospitalisationen assoziiert.
  • Nach Adjustierung für alle Variablen liessen sich für Patienten mit mittlerem und hohem Kontinuitäts-Index 9% und 12.5% weniger Hospitalisierungen nachweisen, als für solche mit tiefem Kontinuitäts-Index. Eine Erhöhung des Index um 0.2 war im Schnitt mit einer um 6.2% reduzierten Wahrscheinlichkeit für eine Hospitalisation assoziiert.
  • Die 40% der Patienten mit den meisten Grundversorger-Kontakten hatten tiefere Kontinuitäts-Indices und gleichzeitig höhere Hospitalisationsraten. Umgekehrt war die Reduktion von Hospitalisationen in dieser Gruppe signifikanter und am ausgeprägter

Kommentar:

  • Diese Beobachtungsstudie bestätigt wissenschaftlich, was im Rahmen der Managed Care-Bewegung bereits seit langem propagiert wird: Je höher die Behandlungskontinuität, desto seltener kommt es zu Hospitalisationen. Ob ein kausaler Zusammenhang besteht, kann diese Studie allerdings nicht zeigen.
  • Der Reduktionseffekt durch Kontinuität war grösser, je älter und kränker die Patienten waren und je öfter sie einen Grundversorger aufsuchten. Da nur ältere Patienten und eine Auswahl an typischerweise ambulant betreuten Krankheiten eingeschlossen wurden, beziehen sich die postulierten Effekte hauptsächlich auf das chronisch-kranke und multimorbide Patientenkollektiv höheren Alters
  • Grosse Praxen wiesen in dieser Studie eine Assoziation mit tieferer Behandlungskontinuität auf. Bei «grossen Praxen» handelt es sich allerdings um eine heterogene Gruppe und eine genauere Unterscheidung war hier nicht möglich: Angaben zu Teilzeitarbeit und Rollenverteilung innerhalb der Praxen fehlten (z. B. könnten gewisse Ärzte bewusst als «Team» betreuen) und es ist unklar ob sich die Patienten in kleinen und grossen oder innerhalb grosser Praxen anhand nicht kontrollierter Variablen unterscheiden.

Literatur:

Barker I et al. Association between continuity of care in general practice and hospital admissions for ambulatory care sensitive conditions: cross sectional study of routinely collected, person level data. BMJ 2017;356:j84. doi:10.1136/bmj.j84