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Manuelle Behandlung der Wirbelsäule bei Patienten mit chronischen lumbalen Rückenschmerzen

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Wirksamkeit und Nebenwirkungen der manuellen Behandlung (»spinal manipulative therapy«), verglichen mit anderen Behandlungsmethoden, bei Patienten mit chronischen lumbalen Rückenschmerzen

Hintergrund:

Bei Patienten mit akuten lumbalen Rückenschmerzen wird die manuelle Behandlung oft eingesetzt und die Wirksamkeit wurde in mehreren randomisierten Studien untersucht. In mehreren Guidelines wird diese Therapieart empfohlen.
Unklarer und umstrittenerer ist die manuelle Behandlung bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. In den USA wird die manuelle Behandlung gemäss den Guidelines (Ann Intern Med 2017; 166: 514-30) als Behandlung der ersten Wahl empfohlen. In anderen wird eine manuelle Behandlung gar nicht erwähnt. In diesem »systematic review« wird jede Art der «Handanlegung» (Manipulation, Mobilisation) an der Wirbelsäule unter dem Begriff der manuellen Behandlung subsumiert.
In diesem »systematic review« wird die Wirksamkeit – Schmerzlinderung und/oder Verbesserung der Funktion – der manuellen Behandlung im Vergleich zu anderen Behandlungsmethoden bei Patienten mit chronischen lumbalen Rückenschmerzen untersucht.

Einschlusskriterien:

  • Studien mit adäquater Randomisierung
  • Studien in denen über 50 der Teilnehmer Schmerzen länger als einen Monat hatten
  • Studien in denen der alleinige Effekt der manuellen Behandlung untersucht werden konnte

Ausschlusskriterien:

  • Studien mit inadäquater Randomisierung (z.B. alternierende Allokation, Allokation nach Geburtsdatum)

Studiendesign und Methode:

Systematic review mit Metaanalysen

Studienort:

weltweit

Interventionen:

  • Gruppe 1: manuelle Behandlung (unterschiedliche, unterschiedliche Anzahl Behandlungen)
  • Gruppe 2: andere Behandlungsformen (grosse Vielfalt), Placebo (Schein-Behandlung

Outcomes:

  • Intensität der Schmerzen
  • Funktioneller Status (spezifisch auf Rückenschmerzen bezogen)
  • Nebenwirkungen

Resultat:

  • 47 Studien erfüllten die Einschlusskriterien; ein Drittel dieser Studien wurde in USA durchgeführt, der Rest der Studien weltweit.
  • Die Teilnehmerzahlen in den Studien schwankten zwischen 21 und 1’334; insgesamt wurden 9’211 Patienten in die Studien eingeschlossen.
  • In den meisten Studien wurden Patienten im Alter zwischen 35 und 60 Jahren, mit oder ohne in die Beine ausstrahlende Schmerzen, eingeschlossen.
  • In 16 Studien wurde die Therapie von einem Chiropraktor durchgeführt, in 14 von einem Manualtherapeuten, in den anderen von verschiedenen Berufen wie Osteopathen oder Naprapathen (auf Massage beruhend).
  • Die Autoren unterscheiden bei der Analyse zwischen in Guidelines empfohlenen Behandlungen und nicht empfohlenen Behandlungen.
  • Wirksamkeit der manuellen Behandlung im Vergleich zu empfohlenen Behandlungen nach einem Monat, einem halben und einem ganzen Jahr; kurz formuliert – kein relevanter Unterschied zwischen den manuellen Behandlungen und den empfohlenen Behandlungen, was die Schmerzen betrifft. Bei der Funktion konnte ein kleiner Unterschied zugunsten der manuellen Behandlung beobachtet werden. Die klinische Relevanz ist nicht beurteilbar. Vermutlich ist sie aber nicht relevant.
  • Gegenüber den nicht empfohlenen Behandlungen konnte ein kleiner, bezüglich der klinischen Relevanz, nicht beurteilbarer Vorteil der manuellen Behandlung beobachtet werden.
  • Nebenwirkungen; im Grossteil der Studien wurde über die Erfassung von Nebenwirkungen nichts berichtet; in den wenigen Studien mit Angaben über Nebenwirkungen gibt es keine Hinweise auf gravierende Nebenwirkungen – mit Ausnahme eines Patienten – der manuellen Behandlung.

Kommentar:

  • Aufgrund der Analysen in diesem «systematic review» scheint die manuelle Behandlung bei Patienten mit chronischen lumbalen Rückenschmerzen gleich gut oder schlecht wirksam zu sein, wie andere in den Guidelines empfohlenen Therapien.
  • Im Vergleich zu den nicht empfohlenen Behandlungen (wahrscheinlich gibt es keine Evidenz zu deren Wirksamkeit) ist die manuelle Behandlung, wenn man die Zahlen anschaut, etwas besser. Wie das klinisch zu interpretieren ist, ist (mir) unklar.

Literatur:

Rubinstein SM et al. Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis or randomised controlled trials. BMJ 2019, 364: |689.