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Natrium-Bicarbonat und N-Acetylcystein: keine Prävention von Kontrastmittelschäden nach elektiven Angiographien

Verfasser: Ilaria Jermini-Gianinazzi,

Frage:

Sind Natrium-Bicarbonat (NaBic) und N-Acetylcystein (NAC) effektiv in der Prävention von Kontrastmittel-induzierten Nephropathien (KIN) bei Patienten, die eine elektive Angiographie benötigen?

Hintergrund:

Die perioperative Gabe von oraler NAC und intravenösem NaBic sind Behandlungsoptionen bei Patienten mit einer eingeschränkten Nierenfunktion zur Prävention einer KIN, wenn eine elektive kardiale und nicht-kardiale Angiographie durchgeführt wird. Für beide Ansätze gibt es widersprüchliche Daten.

Die PRESERVE-Studie (Prevention of Serious Adverse Events Following Angiography) überprüft zwei Fragen: 1) ist die intravenöse Infusion von NaBic wirksamer als die Hydration mit Kochsalzlösung; 2) ist die zusätzliche Einnahme von NAC verglichen zu Placebo effektiver?

Einschlusskriterien:

  • Patienten vorgesehen für elektive kardiale und nicht-kardiale Angiographien
  • Vorbestehende Niereninsuffizienz mit eGFR zwischen 15 und 44.9 ml/min und bei Diabetes zwischen 45 und 59.9 ml/min.

Ausschlusskriterien:

  • Patienten, die eine notfallmässige Angiographie erhielten.
  • Patienten mit instabilem Serum Kreatinin (Labilität von mehr als 25% der basalen Werte).

Studiendesign und Methode:

Randomisierte, 2x2 faktorielles Design, doppelblinde, placebo-kontrollierte Studie mit 4’993 Patienten.

Studienort:

Die Patienten wurden in 71 Zentren von Februar 2013 bis März 2017 rekrutiert (35 Veterans Affairs (VA) Zentren USA, 13 Australien, 3 Malaysia und 2 in Neuseeland).

Interventionen:

  • Die Patienten wurden in vier Gruppen randomisiert: Gruppe 1 »i.v. NaBic und NAC«; Gruppe 2 »i.v. NaBic und Placebo«; Gruppe 3 »i.v. NaCl und NAC«; Gruppe 4 »NaCl und Placebo«. Verglichen wurde die Infusion von 1.26% NaBic-Lösung mit einer Infusion von normaler 0.9% NaCl-Infusion und die perorale NAC-Einnahme zu Placebo (faktorielles Design).
  • Die Patienten in den NaBic-Gruppen, erhielten eine Infusion von 1.26% NaBic 3 bis 12 ml Flüssigkeit per kg Körpergewicht vor der Angiographie, 1 bis 1.5 ml/kg/h während der Angiographie und 6 bis 12 ml/kg nach dem Eingriff.
  • Die orale Einnahme von NAC oder Placebo erfolgte mit 1’200 g eine Stunde vor und nach dem Eingriff, gefolgt von 1’200 g zweimal täglich über 4 Tagen.
  • Die Nachkontrolle des Serum Kreatinins wurde vor dem Eingriff, 3 bis 4 Tagen und 90 bis 104 Tagen nach dem Eingriff durchgeführt.

Outcome:

Primärer Outcome

  • Die Kombination von Tod, Notwendigkeit eines Nierenersatzverfahrens, Kreatinin-Anstieg von mindestens 50% in den ersten 90 Tagen nach dem Eingriff.

Sekundärer Outcome

  • KIN (Kreatinin Anstieg von mindestens 25% oder um mindestens 0.5 mg/dl (= 44 mmol/l)) nach 72-120 Stunden, Tod, Dialysepflicht, Herzinfarkte, Schlaganfall in den ersten 90 Tagen.

Resultate:

  • Die Studie wurde vorzeitig nach einer Interim-Analyse von 4’993 eingeschlossenen der 7’680 geplanten Patienten beendet. Zu diesem Zeitpunkt waren die Gruppenunterschiede so klein, dass auch wenn alle primären Endpunkte in der Kontrollgruppe auftreten würden, kein signifikanter Unterschied detektiert werden kann.
  • Insgesamt 90% der Angiographien waren Koronarangiographien, das Durchschnittsalter war 70 Jahre, 80% waren Diabetiker und die mediane eGFR war rund 50 ml/min.
  • Für den Vergleich von NaBic mit NaCl waren von den 4’993 Patienten 2’511 in der NaBic Gruppe und 2’482 in der NaCl-Gruppe. Für den Vergleich von NAC zu Placebo waren 2’495 in NAC Gruppe und 2’498 in Placebo-Gruppe.
  • Der primäre Outcome trat bei 110 Patienten (4.4%) der NaBic-Gruppe und bei 116 Patienten (4.7%) der NaCl-Gruppe auf (Odds Ratio (OR) 0.93; 95% Konfidenzintervall 0.72 – 1.22)
  • Der primäre Outcome trat bei 114 Patienten der NAC-Gruppe (4.6%) und in 112 Patienten der Placebo-Gruppe (4.5%) auf (OR 1.02. 95% CI 0.78 – 1.33).
  • Keine der sekundären Endpunkte inklusive des Auftretens einer KIN war in den Gruppenvergleichen signifikant.

Kommentar:

  • Die Studie beantwortet zwei Fragen: Erstens ist die Alkalinisierung des Urins durch die i.v. Gabe von Natrium-Bicarbonat nicht effektiver als die Infusion von 0.9% NaCl-Lösung alleine; Zweitens ist die zusätzliche Gabe des Antioxidans NAC zur Hydration ohne zusätzlichen Benefit zur Vermeidung von kontrastmittelassoziierten Nephropathien.
  • Die Patientenzahl war deutlich grösser als die vorherigen Studien (insgesamt mehr als 100 Studien mit NAC und mehr als 50 Studien mit Natrium-Bicarbonat).
  • Einschränkend muss erwähnt werden, dass die Patienten hauptsächlich Diabetiker waren und die durchschnittliche Kreatinin-Clearance von 50ml/min eher hoch ist, sodass unklar ist, ob Patienten mit einer stärkeren Einschränkung der Nierenfunktion profitieren könnten.
  • Die Patienten erhielten vor allem Koronarangiographien. Der Einfluss des Kontrastmitteltyps wurde nicht untersucht.

Literatur:

Weisbord SD et al.: Outcome after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine. N Engl J Med 2018; 378:603-14.