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NT-proBNP gesteuerte Therapie der akuten Herzinsuffizienz?

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Effekt einer NT-proBNP gesteuerten Therapie bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz, verglichen zur nicht NT-proBNP gesteuerten Therapie

Hintergrund:

Mehr als die Hälfte der Patienten, die wegen einer akuten Herzinsuffizienz – neu aufgetreten oder chronische Herzinsuffizienz mit akuter Dekompensation – hospitalisiert werden, werden im ersten halben Jahr nach Spitalentlassung aus dem gleichen Grund wieder hospitalisiert. Das Ziel der Behandlung dieser Patienten ist durch die »Senkung des pre- und afterloads« deren Beschwerden zu verbessern und die Rehospitalisationsrate zu senken. Ein Parameter um den »pre- und afterload« zu beurteilen ist der Wert, des im Blut gemessenen Spiegels des »N-Terminal pro-B-type Natriuretic Peptide» (NT-proBNP).
In dieser Studie wird der Effekt einer vom NT-proBNP-Wert geleiteten Therapie untersucht.

Einschlusskriterien:

  • Patienten, die wegen einer akuten Herzinsuffizienz hospitalisiert wurden (de novo oder Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz)
  • Patienten mit einem NT-proBNP-Wert > 1700 ng/L (> 200 pmol/L) bei Spitaleintritt

Ausschlusskriterien:

  • Patienten mit einer schweren COPD
  • Patienten mit einer geplanten Operation am Herzen und noch einige andere Ausschlusskriterien

Studiendesign und Methode:

Randomisiert, multizentrisch

Studienort:

Mehrere Spitäler in den Niederlanden, Portugal und Spanien

Interventionen:

  • Nach einer Stabilisierungsphase (das wurde in der Studie detailliert beschrieben) wurden die Patienten randomisiert in:
  • Gruppe 1: bei diesen Patienten wurde eine Reduktion des NT-proBNP-Wertes um 30% – im Vergleich zum Eintrittswert – bis zur Entlassung aus dem Spital angestrebt; Patienten wurden nach einem bestimmten Algorithmus behandelt um den Wert zu erreichen.
  • Gruppe 2: konventionelle Behandlung ohne Orientierung am NT-proBNP-Wert (der Wert wurde bestimmt, den Behandelnden aber nicht kommuniziert).

Outcome:

Primärer Outcome

  • Kombination: Rehospitalisation oder Sterblichkeit in den ersten 180 Tagen nach Spitalaustritt
  • Tage ausserhalb des Spitals – und am Leben – in den ersten 180 Tagen nach Spitalentlassung

Resultat:

  • Während 4 Jahren wurden 431 Patienten eingeschlossen, die Daten von 404 Patienten konnten ausgewertet werden. Das mittlere Alter lag bei 79 Jahren, etwa die Hälfte waren Männer, ein Drittel waren Diabetiker, zwei Drittel hatten eine Hypertonie, etwa die Hälfte Vorhofflimmern, fast zwei Drittel hatten eine chronische Herzinsuffizienz.
  • Signifikant mehr Patienten in Gruppe 1 (NT-proBNP-Wert geleitete Therapie) als in der anderen Gruppe hatten eine 30% Reduktion des Wertes bei Austritt aus dem Spital; 80% versus 64%.
  • Beim kombinierten primären Endpunkt besteht kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen nach 6 Monaten und auch bei den Tagen, die die Patienten ausserhalb des Spitals verbracht haben, war zwischen den beiden Gruppen kein Unterschied feststellbar (178 versus 179 Tage).

Kommentar:

  • Aufgrund der Ergebnisse dieser Studie verbessert eine mit dem NT-proBNP-Wert geleitete Therapie (Reduktion um 30%) die Prognose – gemessen mit Rehospitalisation, Sterblichkeit – nicht.
  • Warum sollte sie auch? Nach meinem Verständnis ist die Prognose von Patienten mit Herzinsuffizienz von verschiedenen Faktoren abhängig, zum Beispiel von der regelmässigen Einnahme der Medikamente, Gewichtsveränderungen und nicht allein vom NT-proBNP- Wert bei Spitalaustritt.
  • Selbst dann, wenn nach 180 Tagen ein klarer Unterschied der Gruppen beobachtbar gewesen wäre, wäre es nicht rechtfertigbar, diesen Unterschied auf die NT-proBNP-Wert geleitete Therapie zurückzuführen.
  • Mir ist der »wirkliche« Sinn dieser Studie, im Sinne eines relevanten Beitrags zur medizinischen Praxis, nicht klargeworden – aber vielleicht wird mir das einer der Leser dieser Zusammenfassung erklären.

Literatur:

Stienen S et al. NT-proBNP (N-Terminal pro-B-type Natriuretic Peptide)-guided therapy in acute decompensated heart failure: PRIMA II randomized controlled trial. Circulation 2018; 137: 1671-1683