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Oberflächliche Venenthrombose der unteren Extremität: Fondaparinux scheint die beste präventive Behandlung zu sein

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Wirksamkeit verschiedener Medikamente zur Prävention von Komplikationen oberflächlicher Thrombophlebitiden der unteren Extremität

Hintergrund:

Die oberflächliche Venenthrombose/Thrombophlebitis ist ein entzündlich thrombotischer Prozess und wurde vor 30 Jahren entweder nicht medikamentös oder mit nicht-steroidalen Analgetika behandelt. Man nahm an, dass ein Fortschreiten in das tiefe Venensystem und Lungenembolien äusserst seltene Komplikationen einer oberflächlichen Thrombophlebitis sind. In der Vergangenheit wurden mehrere Therapiemöglichkeiten auf ihre Wirksamkeit untersucht. In der bis heute grössten Studie (N Engl J Med 2010; 363: 1222-1232) wurde bei Patienten mit einer oberflächlichen Thrombophlebitis (Ausdehnung von mehr als 5 cm) der Effekt von Fondaparinux (Inhibitor von Faktor X) im Vergleich zu Placebo untersucht. Es zeigte sich ein Vorteil – gemessen an der Zahl von tiefen Venenthrombosen/Lungenembolien – für Fondaparinux. In einer anderen Studie (Lancet Haematol 2017; 4: e105-e113) wurde die Wirksamkeit von Rivaroxaban mit der von Fondaparinux verglichen. Die beiden Substanzen wurden als gleich wirksam beurteilt.
In diesem Review wird die Wirksamkeit verschiedener Therapien bei Patienten mit oberflächlicher Thrombophlebitis verglichen.

Einschlusskriterien:

  • Studien an Patienten mit einer oberflächlichen Thrombophlebitis der unteren Extremitäten, die mit einer der folgenden Therapien behandelt wurden: Nicht-steroidale Analgetika (auch Aspirin in einer Dosis von mehr als 100 mg/d wurde inkludiert), orale oder parenterale Antikoagulantien, chirurgische Therapie (z.B. Ligieren, Stripping), Beobachten oder Placebo
  • Randomisierte Studie oder Fallserie
  • Die oberflächliche Thrombose wurde mit Ultraschall nachgewiesen
  • Studien berichteten über die Anzahl tiefer Venenthrombosen und/oder Lungenembolien mit einer minimalen Beobachtungszeit von 30 Tagen nach Therapiebeginn oder Randomisierung

Studiendesign und Methode:

Systematic review

Studienort:

weltweit

Interventionen:

  • Eine der genannten Therapien mit oder ohne Vergleichsgruppe

Outcome:

Primärer Outcome

  • Symptomatische tiefe Venenthrombose und/oder Lungenembolie

Sekundäre Outcomes

  • Rezidiv oder Progression der oberflächlichen Thrombophlebitis
  • Verbesserung der Symptome der oberflächlichen Thrombophlebitis
  • Blutungen
  • Tod

Resultat:

  • 17 Originalarbeiten erfüllten die Kriterien um für die Synthese der Ergebnisse berücksichtigt zu werden.
  • Insgesamt wurden fast 7’000 Patienten in die Studien eingeschlossen; 11 der Studien waren randomisierte Studien und 6 waren Fallserienstudien.
  • Die Dauer der medikamentösen Therapie lag zwischen 6 und 45 Tagen.
  • Das mittlere Alter lag bei 60 Jahren, fast 60% waren Frauen. Die Dauer der Beschwerden bis zum Einschluss in die Studie betrug 5 Tage.
  • Nach den Ergebnissen dieser Studien gibt es Hinweise darauf, dass Fondaparinux (die Behandlungsdauer war 45 Tage) wirksamer ist als die anderen Behandlungen; bei den mit Fondaparinux behandelten Patienten 1.4 tiefe Venenthrombosen/Lungenembolien pro 100 Patientenjahre Follow-up versus 9.6 – 16.6 Ereignisse bei den anderen Behandlungen oder keiner Behandlung pro 100 Patientenjahre. Der Unterschied ist signifikant.
  • Auch beim sekundären Outcome – Progression/Rezidiv – war Fondaparinux den anderen Behandlungen überlegen. Bei den Blutungen waren keine grossen Unterschiede feststellbar.

Kommentar:

  • Es scheint so zu sein als ob Fondaparinux den grössten präventiven Effekt bei Patienten mit oberflächlicher Thrombophlebitis hat.
  • Die Studien waren aber heterogen was die Einschlusskriterien und die Therapiedauer betrifft und daher sind die Ergebnisse, das schreiben die Autoren auch im Diskussionsteil, doch mit einiger Vorsicht zu geniessen.
  • Überraschend gross und nicht einfach zu erklären sind die Unterschiede in den Raten tiefer Venenthrombosen/Lungenembolien zwischen den einzelnen Studien mit anderen Antikoagulantien.
  • Aufgrund der Ergebnisse der Studie mit Fondaparinux (N Engl J Med 2010; 363: 1222-1232) beträgt der NNT-Wert für einen relevanten Outcome (tiefe Venenthrombose/Lungenembolie) bei 300.

Literatur:

Duffett L et al. Treatment of Superficial Vein Thrombosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thromb Haemost. 2019; 119: 479-489.