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Opiate verbessern die Funktion bei Rücken-, Knie- und Hüftarthrose-Schmerzen, verglichen zu anderen Schmerzmedikamenten, nicht

Verfasser: Maria Wertli,

Frage:

Führt eine Opiattherapie bei moderaten bis starken chronischen Schmerzen im Rücken, in der Hüfte oder im Knie zu einer Verbesserung der schmerzbedingten Funktionseinschränkung?

Hintergrund:

In den letzten Jahren wurde zunehmend eine Langzeit-Opiattherapie zur Behandlung von Patienten mit chronischen muskuloskelettalen Schmerzen verschrieben, obwohl keine qualitativ hochstehenden Studien die Effektivität gezeigt hatten. Diese Studie untersuchte, ob eine Opiattherapie verglichen zu nicht-opiathaltigen Schmerzmedikamenten zu einer besseren körperlichen Funktion führt.

Einschlusskriterien:

  • Chronische Schmerzen des Rückens, Hüft- oder Kniearthrose (≥ 6 Monate Dauer)

Ausschlusskriterien:

  • Chronische Opiateinnahme

Studiendesign und Methode:

Die Prescribing Analgesics Comparative Effectiveness (SPACE) Studie war eine pragmatische randomisierte Studie, die die Effektivität von Opiaten mit nicht-opiathaltigen Schmerzmedikamenten über 12 Monate bei Pateinten mit chronischen Rücken-, Hüft- oder Kniearthrose-Schmerzen von mindestens moderatem Schweregrad verglich. Die Personen, die die Endpunkte untersuchten waren verblindet.  

Studienort:

62 Hausarztpraxen des Veterans Affairs (VA) in der Region Minneapolis, USA, schlossen zwischen Juni 2013 und Dezember 2015 Patienten ein.

Interventionen:

  • Bei beiden Gruppen erfolgte eine Schmerztherapie nach einem Schmerzbehandlungsmodell. Es wurden dabei strukturiert die Symptome erhoben und Ziele der Behandlung festgelegt. Die medikamentöse Therapie wurde durch einen Apotheker angepasst. Nach der Randomisierung legte der Pharmakologe individuelle Funktionsziele fest und passte die Behandlung den Präferenzen der Patienten an.
  • In der Opiatgruppe wurde im Schritt 1 ein kurzwirksames Opiat eingesetzt (Morphin, Hydrocodon/Acetaminophen und Oxycodon); in einem 2. Schritt langwirksame Morphine (Morphin, Oxycodon) und in einem 3. Schritt transdermales Fentanyl. Die Dosierung wurde bis maximal 100mg Morphinäquivalent (ME) erhöht und falls keine Besserung bei 60mg ME eintrat, erfolgte eine Opiatrotation.
  • Nicht-Opiatgruppe: Schritt 1 Paracetamol mit NSAR; Schritt 2 zusätzlich Aminotriptylin oder Gabapenin und topische Analgetika (Capsaicin, Lidocain); Schritt 3 Medikamente, die eine Autorisierung der VA-Klinik benötigten (z.B. Pregabalin, Dulexetin) und Tramadol

Outcome:

Primärer Outcome

  • Schmerzassoziierte Funktion gemessen mit dem Brief Pain Inventory (BPI) interference Skala (7 Fragen, Skala 0-10) nach 12 Monaten
  • Klinisch relevante Besserung wurde definiert als 1 Punkt oder 30% Verbesserung im Vergleich zu vor Beginn der Therapie
  • Medikamentennebenwirkung gemessen mit einer Checkliste, die von den Patienten ausgefüllt wurde

Sekundäre Outcomes

  • Schmerzintensität (Skala 0-10), Physische Gesundheit (Veteranen RAND Fragebogen, Skala 0-100 (100= beste), Mentale Gesundheit (0-100), depressive Symptome (0-24) Angst (0-21)

Resultat:

  • 240 Patienten wurden randomisiert (106 in die Opiat-Gruppe, 115 in die nicht-Opiat Gruppe). Das Durchschnittsalter war 58 Jahre und 13% waren Frauen. Insgesamt hatten 65% Rückenschmerzen, 35% Hüft- oder Kniearthrose Schmerzen.
  • In der nicht-Opiat Gruppe nahmen 11% der Patienten Tramadol nach 12 Monaten ein
  • In der Opiatgruppe nahmen die meisten Patienten tiefe bis moderate Dosen ein. Nach 3 Monaten nahmen 15% der Patienten eine Dosis von ≥50 mg Morphin Äquivalente ein.
  • Die Schmerzen zu Beginn waren in beiden Gruppen gleich (5.4 und 5.5 auf einer Skala von 0-10) und nach 12 Monaten ebenfalls (3.4 und 3.3). Die Differenz zwischen den Gruppen nach 12 Monaten war 0.1 Punkte (95% Konfidenzintervall -0.5 bis 0.7 Punkte).
  • Die funktionelle Verbesserung von ≥30% wurde bei 69 Patienten (59.0%) in der Opiat- und bei 71 (60.7%) in der nicht-Opiat Gruppe beobachtet.
  • Die Schmerzintensität war in der nicht-Opiat Gruppe signifikant tiefer (Differenz zwischen den Gruppen 0.5 Punkte (0.0 bis 1.0).
  • Alle anderen sekundären Endpunkte waren vergleichbar.
  • Die Patienten in der Opiatgruppe gaben mehr Nebenwirkungen an (Differenz zwischen den Gruppen 0.9 (0.3 bis 1.5).

Kommentar:

  • In dieser Studie zeigt sich einmal mehr, dass eine Langzeitopiattherapie keinen Vorteil in der schmerzbedingten funktionellen Einschränkung bei muskuloskelettalen Schmerzen erbringt und mit mehr Nebenwirkungen assoziiert sind.
  • Obwohl die ursprünglich angestrebte Fallzahl nicht erreicht werden konnte, war die Studie aufgrund eines Follow-up bei fast allen Patienten ausreichend «gepowert».
  • Einschränkend muss erwähnt werden, dass die Patienten die im VA System behandelt werden stark selektioniert und die Resultate nicht zwingend generalisierbar auf die allgemeine Bevölkerung sind. 

Literatur:

Krebs et al. Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients with Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain; The SPACE Randomized Clinical Trial. JAMA 2018; 319:872-882