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Procalcitoninbestimmung bei Infekten der unteren Atemwege verändert die Verschreibungsrate von Antibiotika nicht

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Was ist der Effekt der Procalcitoninbestimmung auf die Rate an Antibiotikaverschreibungen bei Patienten mit einem Infekt der unteren Atemwege?

Hintergrund:

Infekte der unteren Atemwege sind in der Regel viral oder bakteriell bedingt und diese Infekte sind einer der häufigsten Gründe für unnötige Antibiotikaverschreibungen. Erhöhte Procalcitoninwerte im Blut sprechen in der Regel für einen bakteriellen Infekt und die Höhe des Blutspiegels korreliert positiv mit dem Schweregrad der Entzündung. Verschiedene Studien ergaben, dass mit einer vom Procalcitoninspiegel geleiteten Therapie die Verschreibungsrate von Antibiotika reduziert werden konnte. Die Anwendbarkeit oder Umsetzbarkeit dieser Studienergebnisse in der Praxis ist nicht klar und aus diesem Grund wurde die folgende Studie durchgeführt.

Einschlusskriterien:

  • Patienten älter als 18 Jahre, bei denen die Ärzte die Diagnose eines akuten Infektes der unteren Atemwege stellten. Aufgrund definierter Kriterien wurden die Patienten klassifiziert in Exazerbation einer chronischen Bronchitis, akute Asthmaexazerbation, akute Bronchitis, Bronchopneumonie (nicht im Spital erworben), und andere.

Studiendesign und Methode:

Randomisierte Studie, randomisiert wurde auf Patienten- und nicht auf Spitalebene.

Studienort:

18 urbane Lehrspitäler in den USA, bei denen die Procalcitonin geleitete Indikationsstellung für eine antibiotische Therapie bei Patienten mit Infekten der unteren Atemwege noch nicht eingeführt war.

Interventionen:

  • Die Mediziner waren frei in der Betreuung der Patienten und in allen Spitälern wurden die Guidelines zur Behandlung dieser Patienten verteilt. Bei allen Patienten wurde Blut abgenommen und der Procalcitonin-Spiegel bestimmt.
  • Gruppe 1: Von Patienten dieser Gruppe wurde den behandelnden Ärzten der Procalcitoninwert mitgeteilt und sie erhielten die Guidelines zur Interpretation der Werte und der Anleitungen für die Verschreibung von Antibiotika (abhängig vom Procalcitoninwert).
  • Gruppe 2: Procalcitoninwert wurde den behandelnden Ärzten nicht mitgeteilt.

Outcome:

Primärer Outcome

  • Anzahl von Tagen mit Antibiotika-Exposition (entweder oral oder parenteral) in den ersten 30 Tagen nach Randomisierung
  • Komplikationen, die auf eine unterlassene Antibiotikatherapie zurückzuführen sind in den ersten 30 Tagen nach Randomisierung (z.B. eine Pneumonie wurde nicht mit einem Antibiotikum behandelt)

Sekundäre Outcomes

  • Antibiotikaverschreibungen auf der Notfallstation
  • Hospitalisation auf Intensivstation
  • Lebensqualität

Resultat:

  • 1’656 Patienten wurden eingeschlossen zwischen Ende 2014 und Mitte 2017.
  • Das mittlere Alter lag bei 52 Jahren, etwas weniger als die Hälfte waren Frauen.
  • Eine Asthmaexazerbation hatten 39.3% der Patienten, eine akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis 31.9%, eine akute Bronchitis 24.2% und eine Pneumonie 19.9%.
  • Nach den Procalcitonin-Guidelines ist ein bakterieller Infekt bei Procalcitonin-Werten ≤ 0.1 µg/L sehr unwahrscheinlich, bei Werten zwischen 0.1 µg/L und 0.25 µg/L unwahrscheinlich, und bei Werten unter 0.25 µg/L werden keine Antibiotika empfohlen.
  • Bei knapp über 90% aller Patienten lagen die Procalcitoninwerte bei der Konsultation im Notfall unter 0.25 µg/L.
  • Fast die Hälfte der Patienten wurde hospitalisiert.
  • 36% aller Patienten erhielten im Notfall ein Antibiotikum verschrieben, aber während der 30 Tage erhielten insgesamt 60% ein Antibiotikum; also wurde bei einem beträchtlichen Teil der Patienten ein Antibiotikum erst später verschrieben.
  • Beim primären Outcome – Antibiotika-Exposition in den ersten 30 Tagen – bestand kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen (4.3 versus 4.2 Tage); auch bei den Komplikationen war kein Unterschied feststellbar. Bei den sekundären Outcomes waren keine relevanten Unterschiede feststellbar.
  • Der einzige, aber klinisch relevante Unterschied: Bei Patienten mit einer akuten Bronchitis war der Anteil an Patienten mit einer Antibiotikum-Verschreibung in der Gruppe mit bekanntem Procalcitoninwert deutlich tiefer als in der Gruppe ohne bekannten Wert (17.3% versus 32.1%).
  • Die von den Ärzten angegebenen Gründe für eine Antibiotikaverschreibung bei tiefen Procalcitoninwerten waren; die Mediziner waren der Meinung, dass es sich trotz tiefen Werten um eine bakterielle Infektion handelt, dass es sich um eine Exazerbation einer COPD handelt, oder sie haben Antibiotika schon verschrieben bevor der Procalcitoninwert bekannt war.

Kommentar:

  • Laut dieser Studie führt die Bestimmung der Procalcitoninwerte und die Verschreibung eines Antibiotikums anhand des Procalcitoninwerts zu keiner Abnahme der Verschreibungsrate.
  • Das Patientenkollektiv dieser Studie mit einer Hospitalisationsrate von fast 50% ist nicht mit dem Kollektiv in einer Allgemeinpraxis zu vergleichen.
  • Wahrscheinlich machen die Ärzte die Entscheidung einer Verschreibung eines Antibiotikums nicht nur vom Procalcitoninwert abhängig.

Literatur:

Huang DT et al. Procalcitonin-Guided Use of Antibiotics for Lower Respiratory Tract Infection. N Engl J Med.2018; 379: 236-49.