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Retrosternales Brennen: Bei klarer Indikationsstellung lindert die Fundoplicatio die Beschwerden

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Wirksamkeit der Fundoplicatio, verglichen mit medikamentöser Therapie, bei einem klar definierten Kollektiv von Patienten mit gastroösophagealem Reflux

Hintergrund:

Retrosternales Brennen ist ein Symptom der gastroösophagealen Refluxkrankheit (abgekürzt, GERD). Diesen Patienten wird in der Regel ein Protonenpumpeninhibitor (PPIs) verschrieben. Bei gut einem Drittel der Patienten verbessern sich die Beschwerden aber nicht merklich. Als weitere Massnahme wird in manchen Fällen eine Fundoplicatio empfohlen. Patienten, die auf PPIs nicht bessern, profitieren von dieser Operation sehr oft nicht. 
Das Problem ist, dass es mehrere Krankheiten oder «Störungen» gibt, die sich mit retrosternalem Brennen manifestieren: (a) ein abnormer Reflux von Säure in den Ösophagus, (b) überempfindliche Reaktion auf (physiologischen) Reflux von Magensäure, (c) andere Ösophagus-Erkrankungen wie Achalasie, oder eosinophile Ösophagitis, (d) koronare Herzkrankheit, (e) funktionelle Störungen. Die Differenzierung zwischen diesen Krankheiten ist nicht einfach und zum Teil nur mit aufwendigen Methoden – Biopsie, Manometrie, MII-pH-Monitoring – möglich. 
Wirksam kann die Operation – die Fundoplicatio – nur bei abnormem Reflux von Säure oder einer Überempfindlichkeit auf Säure-Reflux in ‘normalem’ Mass sein. In dieser Studie wird die Wirksamkeit der Fundoplicatio nur bei Patienten, die auf PPIs keine relevante Besserung zeigten und mit dem MII-pH-Monitoring Reflux-assoziierte Beschwerden nachgewiesen wurden, untersucht.

Einschlusskriterien:

  • Patienten, die wegen therapieresistentem (PPIs) retrosternalem Brennen in eine gastroenterologische Klinik (Veterans Administration) überwiesen wurden.
  • Alle Patienten erhielten eine zweiwöchige Therapie mit 2 x 20mg Omeprazol (Einnahme eine halbe Stunde vor Frühstück und Abendessen) verschrieben.
  • Bei Patienten bei denen sich der Score (GERD-HRQL, damit wird die Lebensqualität bei Patienten mit GERD erfasst) um weniger als 50% verbesserte waren geeignet in der randomisierten Studie mitzumachen.
  • Bei diesen Patienten wurde eine Endoskopie mit Biopsie des Oesophagus, eine Manometrie und ein MII-pH-Monitoring durchgeführt und nur Patienten bei denen mit diesen Methoden eine ursächliche Verbindung zwischen den Beschwerden und Säure-Reflux sehr wahrscheinlich war, wurden schlussendlich randomisiert.

Ausschlusskriterien:

  • Patienten mit schwerer Ösophagitis, non-GERD Abnormitäten des Oesophagus, Achalasie

Studiendesign und Methode:

Randomisierte Studie

Studienort:

USA VA-Spitäler

Interventionen:

  • Gruppe 1: Fundoplicatio
  • Gruppe 2: Omeprazol 2 x 20mg/d plus Baclofen plus Desipramin; die beiden letzten Medikamente in unterschiedlicher Dosierung in Abhängigkeit von den Beschwerden
  • Gruppe 3: Omeprazol 2 x 20mg/d plus Placebo

Outcome:

Primärer Outcome

  • Verbesserung des GERD-Lebensqualitäts-Score von 50% oder mehr nach 12 Monaten verglichen zu Baseline

Resultat:

  • 366 Patienten wurden in die erste Phase vor Randomisierung eingeschlossen; 288 Patienten wurden während der Prärandomisierungsphase ausgeschlossen; die Gründe dafür waren: unter einer regelmässigen Einnahme von PPIs sind die Beschwerden verschwunden, Patienten wollten nicht mehr mitmachen, eosinophile Ösophagitis, koronare Herzkrankheit und andere.
  • Es wurden nur 78 Patienten randomisiert, die unter PPI-Therapie einen abnormen Reflux von Säure in den Ösophagus oder eine überempfindliche Reaktion auf (physiologischen) Reflux von Magensäure hatten.
  • Das mittlere Alter betrug 45 Jahre, mehr als drei Viertel waren Männer. 27 Patienten wurden operiert, 25 erhielten PPIs und Baclofen/Desipramin, 26 PPIs und Plazebo.
  • Einen Behandlungserfolg – mehr als 50% Verbesserung – hatten 67% der operierten Patienten, 28% in der Gruppe mit PPI und Baclofen/Desipramin und 12% in der Gruppe mit PPI allein. (Der Unterschied zwischen den operierten und nicht-operierten Gruppen ist statistisch signifikant)
  • Bei einem Patienten in der chirurgisch behandelten Gruppe wurde eine Reoperation notwendig.

Kommentar:

  • Diese Studie zeigt zwei klinisch relevante Ergebnisse.
  • Bei vielen Patienten mit sogenanntem PPI-resistentem-retrosternalem Brennen (‘heartburn’) bessern die Beschwerden unter regelmässiger und korrekter (30 Minuten vor den Mahlzeiten) Einnahme der PPIs. 
  • Bei den Patienten mit retrosternalem Brennen und nachgewiesenem abnormem Reflux von Säure in den Oesophagus oder Überempfindlichkeit auf physiologischen Reflux ist die operative Therapie der medikamentösen Therapie deutlich überlegen. Bei einem Drittel dieser Patienten bringt allerdings auch die Operation keine relevante Verbesserung.

Literatur:

Spechler SJ et alii. Randomized Trial of Medical versus Surgical Treatment for Refractory Heartburn. N Engl J Med 2019; 381: 1513-1523.