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Rotatorenmanschettenriss: chirurgische versus physiotherapeutische Therapie

Verfasser: Johann Steurer ,

Frage:

Vergleich der Wirksamkeit einer operativen Therapie mit Physiotherapie allein bei Pateinten mit Rotatorenmanschettenriss (Fünfjahres-Ergebnisse)?

Hintergrund:

Es scheint noch unklar zu sein ob bei Patienten mit einem Rotatorenmanschettenriss die chirurgische Therapie einer konservativen Behandlung mit Physiotherapie überlegen ist. Beide Methoden haben neben Vorteilen auch Nachteile. Bei der Operation kann es zu Infektionen und postoperativer Schultersteifigkeit kommen. Physiotherapie heilt die Läsionen nicht und eine chirurgisch reparierbare Läsion kann sich mit der Zeit zu einer chirurgisch nicht mehr reparierbaren Läsion entwickeln. In dieser Studie werden die Fünfjahresergebnisse der chirurgischen Therapie mit den Ergebnissen der Physiotherapie verglichen. Für Patienten die in die Gruppe mit physiotherapeutischer Behandlung randomisiert wurden bestand die Möglichkeit bei fehlender Verbesserung der Beschwerden in die Gruppe mit chirurgischer Therapie zu wechseln.

Einschlusskriterien:

  • Älter 18 Jahre mit lateralen Schulterschmerzen in Ruhe und bei Bewegung
  • Passive Schulterbeweglichkeit von mindestens 140°, positives Bogen-Zeichen, positive Impingement Zeichen (Neer und Hawkins Test)
  • Kompletter Riss einer Rotatorenmanschette (Abstand zwischen den gerissenen Strukturen nicht mehr als 3 cm im Ultraschall oder MRI) und keine ausgeprägte Muskelatrophie (nicht höher als Stadium 2)
  • Akuter Riss (nach Trauma bei vorher beschwerdefreier Schulter) oder  akuter Riss bei vorbestehenden Schulterbeschwerden oder chronische (atraumatische) Risse

Ausschlusskriterien:

  • Abstand der Rissränder mehr als 25% der Breite der Sehne des M. subscapularis
  • Vorherige Operationen an der Schulter

Studiendesign und Methode:

Randomisierte Studie, Patienten wurden in den Jahren 2004 bis 2007 eingeschlossen

Studienort:

Spital in der Region von Oslo

Interventionen:

  • Chirurgische Therapie; von drei Operateuren durchgeführt, meist offene Chirurgie und in einigen Patienten ‚mini-open’ Methode; supervidierte Physiotherapie postoperativ
  • Physiotherapeutische Behandlung; Zweimal wöchentlich 40 Minuten über 12 Wochen, insgesamt 52 unterschiedliche Übungen (Therapie an Individuen angepasst)

Outcome:

Primärer Outcome

  • Veränderungen im Constant Score fünf Jahre nach Einschluss in die Studie (der Constant Score ist ein breit angewandter Score für die Erfassung der Beschwerden in der Schulter bei Rotatorenrissen; maximaler Wert 100)

Sekundäre Outcomes

  • Ein weiterer Score (ASES) der USA Schulter und Ellbogen-Chirurgengesellschaft
  • Lebensqualität
  • Zufriedenheit mit dem Therapieresultat (Skala von 0 bis 10)
  • Befund im Ultraschall
  • Operation nach mindestens 15 Sitzungen Physiotherapie

Resultat:

  • 103 Patienten wurden eingeschlossen; 52 Patienten in die chirurgische Gruppe und 51 Patienten in die Gruppe mit Physiotherapie, follow-up Rate nach 5 Jahren war 98%.
  • Das mittlere Alter betrug 60 Jahre, zwei Drittel waren Männer, die Patienten hatten im Mittel ein Jahr lang Schulterbeschwerden.
  • Ein Viertel der Patienten (12 von 51) Patienten in der Physiotherapiegruppe wurden im Verlauf der ersten zwei Jahre operiert. Die Beschwerden bei diesen Patienten besserten sich unter Physiotherapie nur wenig.
  • Der Constant Score verbesserte sich in beiden Gruppen kontinuierlich, nach fünf Jahren war der Constant Score bei den Operierten um 5.3 Punkte (als klinisch relevant wird ein Unterschied von 10.4 Punkten angesehen) besser wie in der Physiotherapiegruppe (mit intention to treat Analyse; die eher zu einer Unterschätzung des Effektes der Therapie führt).
  • Im ASES Score war ein signifikanter Unterschied zum Vorteil der chirurgischen Therapie beobachtbar, ebenso für die Zufriedenheit der Patienten mit der Therapie.
  • Bei gut einem Drittel der mit Physiotherapie behandelten Gruppe vergrösserte sich die Rissbreite über 5 mm und diese Patienten hatten ein deutlich schlechteres Outcome (Constant Score)
  • Bei den 64 operierten Patienten konnte nach 5 Jahren bei 60 eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden; 8 Patienten hatten wieder oder immer noch einen kompletten Riss der Rotatorenmanschettensehne, und 7 einen partiellen.

Kommentar:

  • Diese Studie liefert Hinweise, dass der 5-Jahresoutcome der chirurgischen Behandlung eines Rotatorenmanschettenrisses tendenziell besser ist wie bei alleiniger Physiotherapie.
  • Ein Viertel der Patienten mit alleiniger Physiotherapie wurden wegen weiter bestehenden Beschwerden chirurgisch behandelt.
  • Bei einem guten Drittel der nicht operierten vergrösserte sich die Rissbreite über die fünf Jahre.
  • In der Zwischenzeit werden viele Patienten mit der arthroskopischen Methode operiert, gemäss einer Studie (Arthroscopy 2013;29:266-73) ist kein Unterschied im Outcome zwischen der arthroskopischen und offenen Methode.

Literatur:

Moosmayer S et al. Tendon repair compared with physiotherapy in the treatment of rotator cuff tears: a randomized controlled study in 103 cases with five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2014;96:1504-14.