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Rotatorenmanschettenriss: Im Verlauf über 10 Jahre ist die chirurgische Methode der alleinigen Physiotherapie überlegen

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Langzeitverlauf nach chirurgischer Behandlung oder Physiotherapie von Patienten mit kleinem oder mittelgrossen Rotatorenmanschettenriss

Hintergrund:

Sowohl Physiotherapie als auch die chirurgische Therapie sind effektiv in der Behandlung von kleinen und mittelgrossen Rotatorenmanschettenrissen. Es gibt wenige Studien, in denen die beiden Therapiemethoden miteinander verglichen wurden. In diesen Studien sind die Ergebnisse der beiden Methoden nach ein bis zwei Jahren sehr ähnlich. In einer Studie und in dieser Publikation werden die 10-Jahresverlaufsdaten publiziert, hat die chirurgische Therapie nach einem und nach 5 Jahren einen kleinen und vielleicht klinisch relevanten Vorteil gegenüber einer alleinigen Physiotherapie gezeigt. 
Wichtig für eine Entscheidung für oder gegen eine chirurgische Therapie ist auch der Langzeitverlauf, zum Beispiel 10 Jahre nach der Therapie. In dieser Studie wird über den 10-Jahresverlauf der randomisierten Studie berichtet, in der die Ergebnisse der chirurgischen Therapie mit der Physiotherapie bei Patienten mit kleinen oder mittelgrossen Rotatorenmanschettenrissen verglichen werden.

Einschlusskriterien:

  • Älter als 18 Jahre
  • Riss der Rotatorenmanschette, nachgewiesen im MRI und Sonographie mit einer Grösse von weniger als 3 cm
  • Schmerzen in Ruhe oder bei Anstrengung im lateralen Schulterbereich
  • Positives Impingement Zeichen (positives Neer-Zeichen)
  • Passive Schulterbewegung von mindestens 140° bei Abduktion und Flexion
  • Muskelatrophie Thomazeau-Stadium ≤ 2 im MRI

Ausschlusskriterien:

  • Risse breiter als 25% der Sehne des M. subcapsularis
  • Andere schwere Erkrankungen oder Kontraindikationen für die Operation

Studiendesign und Methode:

Randomisierte Studie; die Patienten wurden 6 Monate, 1, 2, 5 und 10 Jahre nach der Therapie evaluiert.

Studienort:

Ein Spital in Norwegen

Interventionen:

  • Gruppe 1: chirurgische Therapie (passive Bewegung bis 6 Wochen nach Operation, dann aktive Bewegungen nach einem definierten Programm)
  • Gruppe 2: Physiotherapie nach einem definierten Programm; 40 Minuten zweimal wöchentlich für 12 Wochen, dann in abnehmender Frequenz für weitere 6 bis 12 Wochen. Patienten, die nach einem Minimum von 15 Physiotherapiesitzungen mit dem Ergebnis unzufrieden waren und weiterhin die klinischen Symptome (wie in den Einschlusskriterien beschrieben) hatten, wurde eine chirurgische Therapie angeboten.

Outcome:

Primärer Outcome

  • Constant Score (es werden Schmerzen und Funktion bei täglichen Aktivitäten erfasst; 100-Punkte-Skala; ≥ 81 Punkte sind ein hervorragendes Therapieergebnis, 71 bis 80 Punkte ein zufriedenstellendes Ergebnis und ≤ 70 Punkte ein schlechtes Ergebnis)

Sekundäre Outcomes

  • Spezifischer Score (American Shoulder and Elbow Surgeons)
  • Lebensqualität
  • Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis mit VAS (0 bis 100)

Resultat:

  • Zwischen 2004 und 2007 wurden 103 Patienten randomisiert; von den 52 Patienten in der chirurgisch behandelten Gruppe konnten nach 10 Jahren bei 48 Patienten die Daten erhoben werden und von 43 der 51 primär mit Physiotherapie behandelten Gruppe.
  • Das mittlere Alter bei Einschluss in die Studie lag bei 60 Jahren, ein Drittel waren Männer; die mittlere Dauer der Schulterbeschwerden betrug um die 11 Monate.
  • Nach 10 Jahren betrug der Constant-Score in der operierten Gruppe 80 Punkte und in der mit Physiotherapie behandelten Gruppe 72 Punkte (der Unterschied ist statistisch signifikant). Zwei Jahre nach der Randomisierung war der Constant-Score in beiden Gruppen etwa 80 Punkte; die operierten Patienten blieben auf diesen hohen Score-Werten. Bei Patienten der Physiotherapiegruppe sanken diese Werte wieder ab.
  • Einen exzellenten Therapieerfolg (≥ 81 Punkte im Constant Score) nach 10 Jahren hatten 71% in der operierten Gruppe und 42% in der mit Physiotherapie behandelten Gruppe.
  • Auch bei den sekundären Outcomes wie Lebensqualität, Zufriedenheit mit der Behandlung fiel das Ergebnis für die chirurgische Behandlung deutlich besser aus.
  • 14 Patienten, die in die Gruppe mit Physiotherapie randomisiert wurden, waren mit den Ergebnissen der Physiotherapie nicht zufrieden und wurden im Verlauf operiert (9 während des ersten Jahres, 3 Patienten zwischen dem ersten und zweiten Jahr, und zwei zwischen dem fünften und zehnten Jahr; die Ergebnisse dieser Patienten in einer post-hoc Analyse waren deutlich schlechter, verglichen mit denen die primär operiert wurden.
  • Komplikationen infolge der Therapie gab es praktisch keine.

Kommentar:

  • Diese Studie liefert Hinweise, dass bei Patienten mit einem Rotatorenmanschettenriss im Langzeitverlauf die chirurgische Therapie der alleinigen Physiotherapie überlegen ist.
  • Ein und zwei Jahre nach Therapie war kein Unterschied zwischen den beiden Therapieformen beobachtbar; nach zwei Jahren verschlechterte sich der Score bei Patienten, die nur eine Physiotherapie erhielten kontinuierlich, nach der Operation blieb der Score konstant hoch.

Literatur:

Moosmayer S et alii. At a 10-year follow-up, tendon repair is superior to physiotherapy in the treatment of small and medium-sized rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2019; 101: 1050-60.