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Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Resultat nach fünf Jahren

Verfasser: Johann Steurer ,

Frage:

Frühe Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes oder erst wenn eine symptomatische Instabilität des Knies eintritt?

Hintergrund:

Eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes ist eine häufige Sportverletzung und schränkt die Funktion des Kniegelenks ein. Viele Patienten mit einer Ruptur entwickeln im Langzeitverlauf, unabhängig von der Art der Therapie eine Kniegelenksarthrose.  Es gibt im Prinzip zwei verschiedene Behandlungsstrategien. Eine frühe chirurgische Rekonstruktion des Kreuzbandes plus Rehabilitation, oder primär nur einer Rehabilitation und, wenn nötig, einer späteren Rekonstruktion des Kreuzbandes. Nach zwei Jahren (Frobell et al. NEJM 2010;363:331-42) waren zwischen den beiden Behandlungsstrategien keine Unterschiede im Outcome feststellbar. In dieser Arbeit wird über die 5-Jahresergebnisse berichtet.

Einschlusskriterien:

  • 18 bis 35 Jahre alt, mit einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes, Ruptur nicht länger als 4 Wochen zurückliegend, in einem Knie ohne vorhergehende Verletzungen

Ausschlusskriterien:

  • Professionelle Athleten und auch sportlich wenig aktive Menschen
  • Totale kollaterale Ligamentruptur
  • Knorpeldefekt vom Ausmass der gesamten Knorpeldicke

Studiendesign und Methode:

Randomisierte Studie

Studienort:

Nordeuropa

Interventionen:

  • Gruppe 1: Rehabilitation nach üblichen Kriterien und frühe (innert 10 Wochen nach Ruptur) chirurgische Rekonstruktion des Kreuzbandes
  • Gruppe 2: Rehabilitation und die Option auf spätere Rekonstruktion im Falle einer symptomatischen Knie-Instabilität (genaue Kriterien definiert)

Outcome:

Primärer Outcome

  • Veränderung des Scores (vier Subskalen des knee injury and osteoarthritis outcome socres, KOOS) zwischen Baseline und fünf Jahre nach Einschluss in die Studie (Symptome und Funktion)

Sekundäre Outcomes

  • Gesamter KOOS Score, SF36-Lebensqualität,
  • Tegner Aktivitätsscore
  • Mechanische Stabilität des Knies
  • Radiologische Zeichen einer Kniearthrose

Resultat:

  • Die Daten von 120 der ursprünglich 121 Patienten konnten für die 5-Jahresergebnisse analysiert werden. (Ein Patient war unauffindbar)
  • 61 Patienten waren in der Gruppe mit früher Operation, und 59 in der Gruppe, die primär nicht operiert wurde.
  • Während der 5 Jahre wurden 30 (51%) der primär nicht operierten Patienten doch noch operiert wegen Instabilität des Knies. Drei Viertel wurden in den ersten beiden Jahren nach der diagnostizierten Ruptur operiert.
  • Nach fünf Jahren war zwischen den beiden Gruppen in den primären und sekundären Outcomes – mit einer Ausnahme – kein Unterschied nachweisbar.
  • Die Kniestabilität war statistisch signifikant besser in der Gruppe mit früher, chirurgischer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes.
  • Radiologische Zeichen einer Arthrose; zwischen den beiden Gruppen war kein Unterschied nachweisbar.

Kommentar:

  • Die Ergebnisse dieser Studie liefern Hinweise, dass bei dem in der Studie untersuchten Kollektiv (jüngere, sportlich aktive Menschen aber keine professionellen Sportler) bei Ruptur eines vorderen Kreuzbandes mit einer operativen Rekonstruktion zugewartet werden kann.
  • Nach fünf Jahren sind bezüglich Symptomen, Knie-Funktion und arthrotischen Veränderungen keine relevanten Unterschiede feststellbar. Welche klinische Bedeutung der Unterschied in der Stabilität hat, ist noch unklar.
  • Diese Studie ist kein Beweis, dass eine Rekonstruktion des Kreuzbandes dem Patienten nichts nützt. Diese Patientengruppe ist ein selektioniertes Kollektiv und die Ergebnisse können auf Patienten mit ähnlichen Charakteristika übertragen werden. Bei Patienten mit Seitenbandrissen oder schwereren Knorpelverletzungen sieht die Sachlage wieder anders aus.

Literatur:

Frobell RB et al. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomized trial. BMJ 2013;346:f232