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Schädigt ein diastolischer Blutdruck das Myokard unabhängig vom systolischen Blutdruck?

Verfasser: Leander Muheim,

Frage:

Ist ein tiefer diastolischer Blutdruck ein unabhängiger Risikofaktor für einen asymptomatischen Myokardschaden, eine symptomatische koronare Herzkrankheit oder die Gesamtsterblichkeit?

Hintergrund:

Über den optimalen systolischen Blutdruckwert herrscht weiterhin Unklarheit. Während gewisse Studien (SPRINT) bei Hochrisikopatienten vorteilhafte Effekte einer intensiven Blutdrucksenkung bis <120 mmHg demonstrierten, kam es in anderen Studien (HOPE-3) bei Patienten mit intermediärem Risiko bereits ab <130 mmHg zu nachteiligen Effekten. Unabhängig davon gilt es zu bedenken, dass eine intensive Senkung des systolischen Blutdruckes immer auch den diastolischen Blutdruck senkt. Dies ist insofern relevant, als ein Abfall des diastolischen Blutrucks, insbesondere bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder linksventrikulärer Hypertrophie, zu einem Anstieg kardiovaskulärer Ereignisse führen kann, da der koronare Perfusionsdruck abfällt. In der hier vorgestellten Studie wurde der Zusammenhang zwischen diastolischem Blutdruck und kardiovaskulärem Outcome unabhängig vom systolischen Blutdruckwert (d. h. statistisch für den systolischen Blutdruckwert adjustiert) in einer grossen Kohorte untersucht.

Einschlusskriterien:

  • Alle Teilnehmer der „Atherosclerosis Risc In Communities“-Studie (ARIC)

Ausschlusskriterien:

  • Kardiovaskuläre Erkrankung oder Herzinsuffizienz
  • Fehlende Daten bezüglich des Studienoutcomes

Studiendesign und Methode:

Prospektive Langzeit-Beobachtungsstudie

Studienort:

4 verschiedene Regionen innerhalb der Vereinigten Staaten

Intervention:

  • Messung des hs-Troponin nach 0, 6 und 21 Jahren. Ein Wert von >14 ng/L wurde im Sinne eines «asymptomatischen Myokardschadens» als erhöht gewertet
  • Die Erhebung der klinischen follow-up Daten erfolgte durch Patienten, deren Stellvertreter, die Spitalregister und staatliche Sterberegister im Rahmen des ARIC-Studiennetzwerks

Outcome:

Primärer Outcome

  • Asymptomatischer Myokardschaden (hsTroponin >14 ng/L) in Abhängigkeit vom diastolischen Blutdruck, zum Untersuchungszeitpunkt und im zeitlichen Verlauf
  • Symptomatische koronare Herzkrankheit oder Tod in Abhängigkeit vom diastolischen Blutdruck

Sekundäre Outcomes

  • Schlaganfall (als Negativ-Kontrolle, da hier keine Beeinträchtigung des Outcomes durch den diastolischen Blutdruck erwartet wurde) und Inzidenz von Herzinsuffizienz
  • Subgruppenanalyse stratifiziert anhand verschiedener systolischer Blutdrucke

Resultat:

  • Von 15'792 wurden 11'565 Patienten eingeschlossen. Diejenigen mit tieferen diastolischen Blutdrucken waren älter, leichter, in der Mehrzahl Frauen, weiss und weniger dyslipidäm
  • Unter einem diastolischen Blutdruck von 65 mmHg ergab sich eine linear-inverse Assoziation zu einem erhöhten hs-Troponinwert (J-Kurven-Phänomen)
  • Ein tiefer diastolischer Blutdruckwert in der Erstuntersuchung war mit einem erhöhten hs-Troponinwert nach sechs Jahren assoziiert (nicht aber nach 21 Jahren)
  • Ein tiefer diastolischer Blutdruckwert war über die Beobachtungszeit von 21 Jahren mit einer erhöhten Inzidenz an koronarer Herzkrankheit und Mortalität assoziiert. Die höchste Risikosteigerung ergab sich für einen diastolischen Blutdruck von <60 mmHg gegenüber 80-89 mmHg (Hazard Ratio 1.5; 95% CI: 1.2-1.9 für KHK und Hazard Ratio 1.3; 95% CI: 1.1-1.6 für Mortalität). Analog war das Risiko für koronare Herzkrankheit auch für einen diastolischen Blutdruck von 60-69 mmHg und 70-79 mmHg erhöht (im Gegensatz zur Mortalität)
  • Zwischen dem diastolischen Blutdruck und der Inzidenz an Schlaganfällen wurde nach Adjustierung für den systolischen Blutdruck keine Assoziation gefunden
  • Für Herzinsuffizienz ergab sich eine analoge Tendenz wie für den primären Outcome
  • In der nach systolischem Blutdruck stratifizierten Analyse war die Assoziation von tiefem diastolischem Blutdruck (<80 mmHg) mit asymptomatischem Myokardschaden und koronarer Herzerkrankung durch Patienten mit einem systolischen Blutdruck >120 mmHg bedingt

Kommentar:

  • Diese Studie beschreibt eine Assoziation von tiefem diastolischem Blutdruck mit asymptomatischem Myokardschaden, symptomatischer koronarer Herzkrankheit und Mortalität – unabhängig vom systolischen Blutdruck. Das Risiko für koronare Ereignisse war ab einem diastolischen Blutdruck von <80 mmHg zunehmend erhöht
  • Der nachteilige kardiovaskuläre Effekt bezieht sich statistisch signifikant jedoch nur auf einen Pulsdruck (Unterschied zwischen systolischem und diastolischem Druck) von >60 mmHg bei Patienten mit einem systolischen Blutdruck ab >120 mmHg, wobei bei Letzteren ein nicht-signifikanter Trend zu kardiovaskulären Ereignissen bereits bei einem diastolischen Blutdruck >80 mmHg auszumachen war
  • Daraus lässt sich ableiten, dass bei einer systolischen Blutdrucksenkung auf <140 mmHg auch der diastolische Blutdruck beachtet – und falls möglich – nicht zu stark, d. h. möglichst nicht unter 80 mmHg gesenkt werden sollte.
  • Inwiefern dies gegenüber einem erhöhten systolischen Blutdruck (welcher auch ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor ist!) abgewogen werden soll bzw. überhaupt beeinflusst werden kann, beantwortet die Studie nicht.
  • Da es sich um eine Beobachtungsstudie handelt, ist theoretisch nicht auszuschliessen, dass Patienten mit einem tiefen diastolischen Blutdruck andere (nicht erkannte bzw. nicht adjustierte) Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse aufwiesen

Literatur:

McEvoy JW et al. Diastolic Blood Pressure, Subclinical Myocardial Damage, and Cardiac Events: Implications for Blood Pressure Control. J Am Coll Cardiol. 2016. doi:10.1016/j.jacc.2016.07.754.