Springe zum Inhalt: Artikel

Schleudertrauma: Wirksamkeit von aktivierender Erstkonsultation und Physiotherapie sind gering

Verfasser: Johann Steurer ,

Frage:

Effekt einer Instruktion zu aktivierender Erstkonsultation und Physiotherapie bei Patienten mit Schleudertrauma?

Hintergrund:

Die Folgekosten, Behandlung und Arbeitsausfall, nach einem Schleudertrauma sind enorm. Verschiedene Expertengruppen kamen zur Konklusion, dass viele medizinische Massnahmen in der Betreuung solcher Patienten jeder wissenschaftlichen Grundlage entbehren. Eine kanadische Gruppe (Quebec Task Force on Wiplash Injury) empfiehlt ein stufenweises Vorgehen mit Beratungen in der frühen Phase und Physiotherapie erst dann wenn die Symptome persistieren. Eine derzeit weit verbreitete Strategie ist Patienten positiv zu bestärken und vor allem zu einer frühen Rückkehr zu den normalen täglichen Aktivitäten zu ermuntern (active management consultation). Zur Unterstützung gibt es auch ein Buch für Patienten „The Whiplash Book“.

In dieser Studie wird der Effekt der aktivierenden Konsultation unterstützt durch die Abgabe des genannten Buches bei der ersten Konsultation untersucht und mit dem Ergebnis der gewöhnlichen Konsultation verglichen. (Wenn man es genau nimmt, untersuchen die Autoren den indirekten Effekt einer Instruktion des Personals von Notfallstationen auf den Patientenoutcome). Ein weiteres Ziel der Studie ist der Vergleich der Wirksamkeit einer einmaligen Instruktion in Physiotherapie verglichen mit intensiver Physiotherapie bei Patienten mit persistierenden Beschwerden.

Einschlusskriterien:

  • All Patienten älter als 18 Jahre mit einem Schleudertrauma das weniger als 6 Wochen zurückliegt, mit Grad I bis III
  • In den zweiten Teil der Studie konnten alle Patienten eingeschlossen werden bei denen die Beschwerden länger als drei Wochen nach der Erstkonsultation andauerten

Ausschlusskriterien:

  • Patienten mit einem längeren Bewusstseinsverlust, GCS von 12 oder geringer, Frakturen oder Dislokationen der Wirbel oder anderer Knochen, Schwere psychiatrische Erkrankung

Studiendesign und Methode:

Randomisierte Studie

Studienort:

15 Notfallstationen in England

Interventionen:

  • Gruppe mit aktivierender Konsultation: Die Mitarbeiter dieser Spitäler erhielten ein Training wie die aktivierende Erstkonsultation durchzuführen ist. Die zentralen Elemente dabei sind; Patienten zu beruhigen, sie zu bestärkten möglichst schnell wieder die täglichen Aktivitäten aufzunehmen, Instruktion in Nackenübungen und Umgang mit Schmerzen, und keine Halskrause zu tragen.
  • Gruppe mit gewöhnlicher Betreuung; das ist nicht genau beschrieben und wahrscheinlich von Spital zu Spital unterschiedlich.
  • Patienten, die nach drei Wochen noch Beschwerden hatten und eine weitere Behandlung wünschten wurden in zwei Gruppen randomisiert: Eine Gruppe erhielt eine einmalige Instruktion für körperliche Übungen und die andere Gruppe sechs Sessionen Physiotherapie, durchgeführt nach den in England gültigen Richtlinien.

Outcome:

Primärer Outcome

  • NDI (neck disability index), das ist ein validierter Fragebogen, der vom Patienten selbst ausgefüllt wird und hauptsächlich die durch Schmerzen bedingten Einschränkungen bei täglichen Aktivitäten erfasst

Sekundäre Outcomes

  • Symptome im Genick-Halsbereich, Lebensqualität

Resultat:

  • 3851 Patienten waren einverstanden, dass man sie nach 4, 8 und 12 Monaten bezüglich ihrer Beschwerden postalisch befragen kann.
  • Das Durchschnittsalter betrug 37 Jahre, etwas mehr als die Hälfte waren Frauen, in über 90% war ein Verkehrsunfall die Ursache des Schleudertraumas.
  • Sowohl nach 4, 8 und 12 Monaten war mit dem Neck Disability Index (NDI) kein Unterschied zwischen den Gruppen mit aktivierender Erstkonsultation und üblicher Konsultation feststellbar.
  • Ein Viertel der Patienten wurde in den zweiten Teil der Studie eingeschlossen. Nach vier Monaten war der NDI bei Patienten mit intensiver Physiotherapie gering, statistisch aber signifikant, besser als in der Gruppe, die nur eine Instruktion erhielt. Nach 8 und 12 Monaten war zwischen den beiden Gruppen kein Unterschied im Outcome feststellbar.
  • Auch bei den sekundären Outcomes waren keine relevanten Unterschiede feststellbar.

Kommentar:

  • Die Autoren empfehlen bei Patienten mit Schleudertrauma eine „normale“ Erstkonsultation durchzuführen und bei Persistieren der Beschwerden eine Instruktion in Physiotherapie zu verordnen.
  • Das Problem bei Studien in denen eine Intervention (z.B. aktivierende Erstkonsultation) mit „usual care“ verglichen wird, ist die Unklarheit was bei den Patienten mit „usual care“ tatsächlich gemacht wurde. Vielleicht wurde auch bei diesen eine Art aktivierende Erstkonsultation durchgeführt. 
  • Die Studie erlaubt eigentlich nur die Aussage, dass die Instruktion des Personals für eine aktivierende Erstkonsultation nicht viel nützt, wenn man als Erfolg der Instruktion den Outcome bei Patienten misst. Diese Studie erlaubt den Schluss, dass eine aktivierende Erstkonsultation keinen positiven Effekt hat, eigentlich nicht.
  • Die Autoren schreiben im Titel, dass es sich um eine „pragmatische“ Studie handelt. Klingt vielleicht sympathisch und vertraulich, aus meiner Sicht aber Unsinn! Von Studien sind korrekte und interpretierbare Ergebnisse zu erwarten und das hat mit pragmatisch nichts zu tun.

Literatur:

Lamb SE et al. Emergency department treatments and physiotherapy for acute whiplash: a pragmatic, two-step, randomised controlled trial. Lancet 2013;381:546-556.