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Schmerzbehandlung bei starken Schmerzen in den Extremitäten – es müssen keine Opioide sein

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Wirksamkeit verschiedener Kombinationen von Analgetika (auch ohne Opioide) zwei Stunden nach Einnahme?

Hintergrund:

Nicht nur in den USA, auch in der Schweiz werden zunehmend mehr Opioid-haltige Medikamente verschrieben. In USA sind in den vergangenen 15 Jahren schätzungsweise eine halbe Million Menschen an einer Überdosis Opioiden verstorben und die Zahl ist stark steigend. Opioide umfassen eine heterogene Gruppe von Medikamenten, die morphinähnliche Wirkung haben, und bei einem Teil der Menschen relativ schnell zu Abhängigkeit führen. Unter der Annahme, dass Opioide stärker analgetisch wirken als andere Medikamente, wie nicht-steroidale Analgetika, werden in Notfallstationen zunehmend Opioide verschrieben.

In dieser Studie wird der schmerzreduzierende Effekt – zwei Stunden nach Verabreichung – von vier verschiedenen Analgetika-Kombinationen bei Patienten mit akuten Schmerzen in den Extremitäten untersucht. Alle vier Kombinationspräparate enthielten Acetaminophen (Paracetamol) und drei Kombinationen enthielten ein Opioid-Präparaten.

Einschlusskriterien:

  • 21 bis 64 Jahre alt mit akuten Schmerzen in den Extremitäten (distal der Schulter, inklusive Schultergelenk; distal der Hüfte, inklusive Hüftgelenk).
  • Indikation für eine radiologische Untersuchung war gegeben (das stellte sicher, dass die Patienten nach ein bis zwei Stunden, wegen der Wartezeiten für das Röntgen, immer noch im Notfall waren).

Ausschlusskriterien:

  • Früher Einnahme von Methadon, chronische Schmerzen, Fibromyalgie, Neuropathie.
  • Einnahme von Opioiden in den vergangenen 24 Stunden, oder Ibuprofen oder Acetaminophen in den vergangenen 8 Stunden
  • und noch viele andere

Studiendesign und Methode:

Randomisiert, verblindete Studie

Studienort:

Zwei Notfallstationen in New York

Interventionen:

  • Gruppe 1: 400 mg Ibuprofen und 1000 mg Acetaminophen (Paracetamol)
  • Gruppe 2: 5 mg Oxycodon und 325 mg Acetaminophen
  • Gruppe 3: 5 mg Hydrocodon und 300 mg Acetaminophen
  • Gruppe 4: 30 mg Codein und 300 mg Acetaminophen
  • Alle Teilnehmer erhielten die genannten Medikamente in drei identischen Kapseln; wenn die Schmerzen sehr stark blieben, konnte den Patienten zusätzlich 5 mg Oxycodon verabreicht werden (rescue Analgetikum)

Outcome:

Primärer Outcome

  • Differenzen der Schmerz-Verbesserung zwischen den vier Analgetika-Kombinationen zwei Stunden nach deren Einnahme; die Schmerzintensität wurde angegeben auf einer Skala zwischen 0 (keine Schmerzen) und 10 (stärkste Schmerzen).

Sekundäre Outcomes

  • Differenz der mittleren Verbesserung der Schmerzen eine Stunde nach Einnahme der Medikamente.

Resultat:

  • 416 Patienten wurden randomisiert, 411 konnten in die Analyse einbezogen werden. Das mittlere Alter betrug 37 Jahre, etwa die Hälfte waren Frauen.
  • Die Ursache der Schmerzen war bei zwei Dritteln eine Verstauchung (Distorsion) oder Zerrung, bei etwas weniger als einem Viertel eine Fraktur, beim Rest Kontusionen und Muskelschmerzen unklarer Genese.
  • Vor Einnahme der Tabletten lagen die Werte der Schmerzintensität in den einzelnen Gruppen zwischen 8.6 und 8.9.
  • In allen 4 Gruppen nahmen die Schmerzen nach zwei Stunden ab; um 3.5 Punkte (5 mg Hydrocodon und 300 mg Acetaminophen) bis 4.4 Punkte (5 mg Oxycodon und 325 mg Acetaminophen). Die Unterschiede sind statistisch nicht signifikant und werden von den Autoren als klinisch nicht relevant beurteilt.
  • »Rescue«-Analgetika erhielten 13.5% der Patienten in der 5 mg Oxycodon und 325 mg Acetaminophen-Gruppe, und 22.3% in der Gruppe, die 30 mg Codein und 300 mg Acetaminophen erhielt.
  • Auch eine Stunde nach Einnahme der Medikamente war kein relevanter Unterschied zwischen den einzelnen Kombinationen feststellbar.
  • Über Nebenwirkungen wird nicht berichtet

Kommentar:

  • Bei starken Schmerzen werden zunehmend Opioide verschrieben, mit teilweise massiv negativen Konsequenzen. Ibuprofen und Acetaminophen in genug hoher Dosierung sind eine geeignete Alternative bei sehr vielen Patienten.

Literatur:

Chang AK eta l. Effect of a single dose of oral opioid and nonopioid analgesics on acute extremity pain in the Emergency Department: a randomized clinical trial. JAMA 2017; 318: 1661-1667.