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Sollten die Behörden allen einen Hausarzt zuteilen?

Verfasser: Leander Muheim,

Frage:

Wie wirkte sich die offizielle Zuteilung zu einem Hausarzt bei über 75-jährigen Patienten auf die Inanspruchnahme der Grundversorgung in England aus?

Hintergrund:

Eine hohe Behandlungskontinuität ist mit grösserer Patientenzufriedenheit assoziiert, dies belegt eine grosse Anzahl von Studien. Die prognostische Relevanz der Behandlungskontinuität ist aufgrund der Komplexität dieses Prozesses weniger eindeutig nachgewiesen, es gibt jedoch mehrere Hinweise, dass der Gebrauch von Gesundheitsdienstleistungen durch Dritte durch Behandlungskontinuität reduziert werden kann.

Die englische Grundversorgung zeichnet sich historisch bedingt durch ein hohes Mass an Behandlungskontinuität aus. Zuletzt wurde jedoch ein Rückgang des Anteils an Patienten beobachtet, welche «immer oder fast immer» ihren bevorzugten Hausarzt sehen konnten. Im Zuge eines Reformpakets wurde infolgedessen 2014 jedem über 75-jährigen Patienten ein explizit zuständiger Hausarzt zugeteilt. Dieses administrative Erfordernis wurde ein Jahr später auf alle Altersgruppen ausgeweitet. In der hier vorgestellten Studie wurde der Effekt der expliziten Zuteilung eines Hausarztes auf die Inanspruchnahme der Grundversorgung und die Behandlungskontinuität untersucht.

Einschlusskriterien:

  • Alle Patienten im Alter von 65 bis 85 Jahren (2014) aus der für die Studie benutzten ambulanten elektronischen Datenbank (Clinical Practice Research Datalink)

Ausschlusskriterien:

  • Patienten mit besonders hohem Risiko für ungeplante Hospitalisierungen (gemäss Arzt und gemäss einem bestehenden Case-Management Register für solche Patienten)
  • Abmeldung von der entsprechenden Hausarztpraxis während dem Studienzeitraum
  • Jahrgang 1939 (aufgrund fehlender präziser Geburtsdaten konnte bei diesen Patienten keine Aussage über den Zeitpunkt einer Zuteilung zu einem zuständigen Hausarzt gemacht werden)

Studiendesign und Methode:

Kohortenstudie

Studienort:

Grundversorgerpraxen in England

Analyse:

  • Schätzung des Effektes eines im Jahr 2014 allen ≥75-jährigen Patienten explizit zugeteilten Hausarztes (mittels einem «regression discontinuity design»)

Outcome:

Primärer Outcome

  • Anzahl an Grundversorger-Konsultationen
  • Behandlungskontinuität anhand eines Kontinuitätsindexes («usual provider of care», UPC) über 9 Monate. Dieser beschreibt den Anteil an Konsultationen beim am häufigsten konsultierten Grundversorger an der Gesamtanzahl an Konsultationen bei Grundversorgern.

Sekundäre Outcomes

  • Blutdruck-Messungen, Cholesterin-Messungen, HbA1c bei Diabetikern, Zuweisungen oder Selbstzuweisungen zu Spezialisten, inklusive pflegerischen Spezialisten.

Resultat:

  • 267'804 Patienten aus 200 Grundversorgerpraxen erfüllten die Studienkriterien
  • 167'213 der Patienten waren unter 75 Jahre und 88'256 Patienten über 75 Jahre alt
  • Der Anstieg des Anteils an Patienten mit explizit zuständigem Grundversorger stieg von 3.5% (Alter unter 75 Jahren) auf 79.8% an (Alter über 75 Jahren)
  • Ein explizit zuständiger Grundversorger war nach 9 Monaten nicht mit weniger Grundversorger-Kontakten assoziiert (0.11 weniger Grundversorger-Kontakte; nicht-signifikant)
  • Keine Assoziation des Kontinuitätsindexes mit dem Alter
  • Ein explizit zuständiger Grundversorger war mit weniger Cholesterin-Messungen pro Person assoziiert (-0.05, 95% CI -0.07 bis -0.02, p>0.001; signifikant), allerdings nicht mit der Anzahl an Überweisungen oder Blutdruckmessungen und HbA1c-Messungen bei Diabetikern.

Kommentar:

  • Diese Studie misst nicht die Assoziation einer kontinuierlichen Grundversorgung mit Outcome- und Versorgungs-Variablen, sondern die Assoziation der Information über einen explizit zuständigen Grundversorger mit letzteren.
  • Reduzierte Cholesterin-Messungen fanden sich bei 75-jährigen Patienten auch im Vorjahr und sind damit nicht durch die explizite Zuteilung eines Hausarztes erklärt. Möglicherweise scheint es in England aus anderen Gründen der üblichen Praxis zu entsprechen, das Cholesterin ab 75 Jahren weniger zu messen.
  • Wenn man diese Studie als Hinweis interpretiert, dass regulatorische Eingriffe die Behandlungskontinuität nicht zu steigern vermögen, könnte man sie in einem zweiten Schritt als Ansporn verstehen, den Patienten und den Gesundheitsdienstleistern mehr Verantwortung zur Gewährleistung der Behandlungskontinuität zu übertragen.

Literatur:

Barker I et al. Effect of a national requirement to introduce named accountable general practitioners for patients aged 75 or older in England: regression discontinuity analysis of general practice utilisation and continuity of care. BMJ Open 2016;6:e011422.