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Stellenwert von Statinen in der Primärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen

Verfasser: Eichler Klaus,

Frage:

Wie sind Wirksamkeit und Nebenwirkungen von Statinen in der Primärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen?

Hintergrund:

In der Sekundärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen ist der Stellenwert von Statinen zur Lipidtherapie unbestritten. Der Stellenwert von Statinen in der Primärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen ist weniger klar. Guidelines zur Primärprävention empfehlen für Personen mit erhöhtem absoluten Risiko neben Lebensstiländerungen auch Statine zur Lipidsenkung.

Studiendesign:

Systematic review

Einschlusskriterien für Primärstudien:

  • Randomisierte, kontrollierte Studien, in denen die Statingabe mit einer Kontrollintervention (Placebo oder aktive Co-Intervention in beiden Gruppen oder „usual care“) verglichen wurde.
  • Outcome: Kardiovaskuläre Erkrankungen (z. B. koronare Ereignisse; Schlaganfälle; Gesamtmortalität).
  • Mittlerer Follow-up von mindestens 1 Jahr; wenigstens 100 Fälle mit kardiovaskulärem Ereignis
  • Wenigstens 80% der Studienteilnehmer mussten im Rahmen der Primärprävention eingeschlossen worden sein (d.h. ohne vorangegangenes koronares Ereignis, ohne Schlaganfall und ohne periphere arterielle Verschlusskrankheit).

Ausschlusskriterien für Primärstudien:

  • Outcome nur Lipidwerte oder angiografisches Outcome
  • Vergleich verschiedener Statindosierungen; erfolgtes Prä-Screening auf Arteriosklerose mit Ultraschall
  • Nur spezifische Patientengruppen eingeschlossen (z. B. Dialyse- oder Posttransplantationspatienten)

Outcome des Sytematic Review:

  • Koronare Ereignisse (nur nicht-tödliche Herzinfarkte oder koronare Todesfälle)
  • Zerebrovaskuläre Ereignisse (nur Schlaganfall)

Resultat:

  • Es konnten 7 Primärstudien mit insgesamt 42'848 Teilnehmern (mittlerer Follow-up zwischen 3.2 und 5.2 Jahren) eingeschlossen werden.
  • Die methodische Qualität aller 7 Studien wurde von den Autoren als hoch beurteilt.
  • Der mittlere LDL-Cholesterinwert zu Studienbeginn betrug 147 mg% (3.82 mmol/l) mit einer Spannbreite von 117-192mg% (3.04-4.97 mmol/l) zwischen den 7 Studien.
  • Die mittlere Absenkung des LDL-Cholesterinwerts durch die Statinegabe betrug 26% mit einer Spannbreite von 17% - 34% zwischen den 7 Studien.
  • 90% der Teilnehmer erhielten Statine zur Primärprävention (hatten also bei Studieneintritt kein vorangegangenes kardiovaskuläres Ereignis).
  • Koronare Ereignisse: Es traten 924 koronare Ereignisse in den Statingruppen und 1219 Ereignisse in den Kontrollgruppen auf (relatives Risiko unter Statin: 0.71; 95%-CI: 0.60-0.83). Die absolute Risikoreduktion betrug 1.66% über einen Follow-up von 4.3 Jahren (NNT: 60; siehe Tabelle).
  • Zerebrovaskuläre Ereignisse: Es traten 440 zerebrovaskuläre Ereignisse in den Statingruppen und 517 Ereignisse in den Kontrollgruppen auf (relatives Risiko unter Statin: 0.86; 95%-CI: 0.75-0.97). Die absolute Risikoreduktion betrug 0.37% über einen Follow-up von 4.3 Jahren (NNT: 268).
Outcome

(Statine vs. Kontroll-Intervention)
Anzahl Primärstudien
(in Meta-Analyse)
Absolute Risikoreduktion NNT*
(über 4.3 Jahre)
Koronares Ereignis
(Primärprävention)
7 1.66% 60
Zerebrovaskuläres Ereignis
(Primärprävention)
7 0.37% 268

(*NNT: Number needed to treat)

  • Unter Statinen war die koronare Sterblichkeit (relatives Risiko: 0.77; 95%-CI: 0.56-1.08) und die Gesamtsterblichkeit (relatives Risiko: 0.93; 95%-CI: 0.86-1.01) nicht signifikant erniedrigt.
  • Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich möglicher Statin-Nebenwirkungen (Erhöhung von Leberenzymen oder CK-Werten) oder der Häufigkeit von Malignomen.

Kommentar:

  • Der Systematic review wurde nach üblichen methodischen Standards erstellt.
  • Allerdings gilt es bei der Beurteilung der Relevanz der Ergebnisse die eingeschlossenen Teilnehmer der Primärstudien im Kopf zu behalten:
  • Bei etwa 10% der Teilnehmer war eine Sekundärprävention (und keine Primärprävention) durchgeführt worden. Ausserdem hatten 2 von 7 Studien nur Diabetiker eingeschlossen (Diabetiker-Anteil an der gesamten Studienpopulation dieses Systematic Review: 29%). In verschiedenen Guidelines gilt ein Diabetes mellitus bereits als Äquivalent einer koronaren Herzerkrankung und es sollte ein Regime wie bei einer Sekundärprävention erfolgen.
  • Das mittlere absolute Risiko für ein koronares Ereignis über 10 Jahre betrug in den Kontrollgruppen etwa 13%. Nachdem in einigen „usual care“-Kontrollgruppen auch Statine gegeben worden waren, dürfte dieses Risiko noch höher liegen. Damit entspricht das eingeschlossene Kollektiv in etwa der Gruppe „moderately high risk“ der ATP III Guidelines (Grundy et al.: Circulation. 2004;110:227-239). Die angegebenen NNT gelten somit für diese Risikogruppe.
  • Etwa 80% der Personen aus der Allgemeinbevölkerung (Alter ≥ 20 Jahre) ohne vorangegangenes koronares Ereignis haben jedoch ein absolutes koronares Risiko <10% über 10 Jahre (Zahlen aus den USA). Für diese Personen wäre der Benefit einer Statinmedikation zur koronaren Primärprävention jedoch noch geringer und mit höheren NNT-Werten verbunden. Guidelines empfehlen für diese Gruppe, wenn überhaupt, primär Lebensstiländerungen (z. B. Rauchstop und vermehrte körperliche Aktivität).

Literatur:

Thavendiranathan P. et al.: Primary Prevention of Cardiovascular Diseases With Statin Therapy. A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. 2006;166:2307-2313.