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Subakromiale Schulter-Dekompression ist nicht wirksamer als eine Schein-Operation

Verfasser: Maurizio Trippolini,

Frage:

Ist die subakromiale Dekompression bei subakromialen Schulterschmerzen von mindestens 3 Monaten Dauer im Vergleich zu einer Arthroskopie alleine, oder keiner Schulter-Operation, wirksamer?

Hintergrund:

Seit den 1970er Jahren wird die subakromiale Dekompression (SD) als chirurgischer Eingriff an der Schulter angewendet, um Schmerzen zu behandeln, die zum Beispiel beim Anheben des Armes in gewissen Gelenkswinkeln (»pain ful arc« / »Impingement-Syndrom«) auftreten. In der Annahme, dass der mechanische Kontakt zwischen der Rotatoren-Manschette und dem Akromion die Ursache ist, wird mit der subakromialen Dekompression, die durch Entfernung von Knochen und Weichteilen die Verengung verringert. Obwohl die SD eine der häufigsten Schulteroperationen ist, war bisher die Wirksamkeit nicht belegt.

Einschlusskriterien:

  • Schulterbeschwerden ≥3 Monate bei Tendinopathie oder partieller Sehnenruptur
  • Die Diagnose der Tendinopathie wurde klinisch gestellt, die einer partiellen Ruptur je nach lokalen Standards mittels MRI, Röntgen, oder Ultraschall
  • Konservative Behandlung mit Bewegungstherapie und mindestens einer Steroid-Injektion

Ausschlusskriterien:

  • Kompletter Riss der Rotatoren-Manschette (bestätigt durch MRI- oder Ultraschalluntersuchung)
  • Verkalkung der Sehne, andere Schulterpathologien, vorgängige Operationen der Schulter

Studiendesign und Methode:

  • Randomisiert kontrollierte, Placebo-kontrollierte Studie mit drei Gruppen: Arthroskopie mit SD (SD-Gruppe), Arthroskopie alleine (Arthroskopie-Gruppe), aktive Überwachung (Überwachung-Gruppe)
  • Verblindet waren Patienten in den Operationsgruppen (SD-/Arthroskopie-Gruppe) und die Personen, die den Follow-up beurteilten. Keine Verblindung war bei Patienten in der aktiven Überwachungs-Gruppe möglich; Personen, die den Follow-up beurteilten waren verblindet.
  • Datenerhebung vor Operation, sowie 6 und 12 Monate nach Operation

Studienort:

  • 30 Spitäler National Health System (NHS) im Vereinigten Königreich (UK)
  • 38 Chirurgen, davon hatten 26 im vorherigen Jahr >20 SD durchgeführt

Interventionen:

  • SD-Gruppe: Arthroskopischer Zugang zur Inspektion des Schultergelenks sowie Dekompression unter Anästhesie von dorsal. Entfernung von Bursa oder anderen Weichteilen, Entlastung des coraco-acromialen Ligamentes und Entfernung von Knochenmaterial am subacriomialen Dach (posteriore und laterale Zugänge). Danach Physiotherapie-Nachbehandlung (1 bis 4 Sitzungen).
  • Arthroskopie-Gruppe: Arthroskopischer Zugang zur Inspektion analog SD-Gruppe und gleiche Inzision ohne Einführung arthroskopischer Instrumente. Keine Entfernung von Knochen- oder anderem Weichteilmaterial. Danach Physiotherapie-Nachbehandlung (1 bis 4 Sitzungen).
  • Überwachungs-Gruppe: Warteliste für Wiederbeurteilung nach 3 Monaten. Keine Physiotherapie und keine Kortison-Injektionen.

Outcome:

Primärer Outcome

  • Oxford Shoulder Score (OSS) nach 6 Monaten; der OSS ist ein Fragebogen mit 12 Fragen mit dem Schmerz und Schulterfunktion erfasst werden (Bereich der Skala 0 Punkte (schlecht) bis 48 (sehr gut))

Sekundäre Outcomes

  • OSS nach 12 Monaten; Funktions- und Bewegungsausmass (Modified Constant-Murley Shoulder Score); Neuropathische Schmerzen (PainDETECT); Lebensqualität (EuroQol 5D 3 level index), Schmerz (EuroQol VAS), Angst und Depression (HADS)
  • Erwartungen an die Intervention, Patienten-Zufriedenheit, Nebeneffekte der Intervention

Resultat:

  • Von 740 potentiellen Patienten wurden 313 randomisiert (SD-Gruppe: 106, Arthroskopie-Gruppe: 103, Überwachungs-Gruppe: 104). Nach 6 Monaten hatten 24 (23%) in der SD-Gruppe, 43 (43%) in der Arthroskopie- und 12 (12%) in der Überwachungs-Gruppe die zugeteilte Intervention nicht erhalten.
  • Der OSS nach 6 Monaten verbesserte sich in allen Gruppen. Er war nach 6 Monaten in der SD- und Arthroskopie-Gruppe gleich: mittlere Differenz -1.3 Punkte.
  • Der OSS nach 6 Monaten war in der SD- und Arthroskopie-Gruppe signifikant besser, verglichen zur Überwachungs-Gruppe (mittlere Differenz SD- vs. Überwachungs-Gruppe: 2.8 Punkte (nicht signifikant) und Arthroskopie- vs. Überwachungs-Gruppe: 4.2 Punkte (signifikant).
  • Nach 12 Monaten war weiter kein Unterschied im OSS zwischen der SD- und Arthroskopie-Gruppe aber beide Gruppen waren besser als die Überwachungs-Gruppe (mittlere Differenz SD- vs. Überwachungs-Gruppe 3.9 Punkte (signifikant); Arthroskopie- vs. Überwachung-Gruppe 3.6 (signifikant).
  • Während die Lebensqualität und Depression in der SD- und Arthroskopie-Gruppe nach 6 Monaten besser waren als in der Überwachungs-Gruppe, waren dies nach 1 Jahr nicht mehr der Fall.
  • Die subjektive Zufriedenheit mit dem Ergebnis und die Einschätzung der Verbesserung waren in beiden Operations-Gruppen nach 6 und 12 Monaten höher als in der Überwachungs-Gruppe
  • Sechs gravierende Komplikationen (frozen shoulder), je 2 pro Gruppe, wurden gemeldet

Kommentar:

  • Die aufwändige Studie zeigt, dass die subakromiale Dekompression (SD) im Vergleich zu einer Scheinoperation (Arthroskopie) wahrscheinlich keinen messbaren Nutzen hat.
  • Ein OSS-Unterschied von 6 Punkten ist für Patienten relevant. Die beobachteten Unterschiede in den Operations-Gruppen verglichen zur aktiven Überwachung waren klinisch nicht relevant (2.8 und 4.2 Punkten).
  • Wichtig ist, dass in einem relevanten Teil der Patienten die zugeteilte Intervention nicht erfolgte (SD-Gruppe:  23%, Arthroskopie-Gruppe: 43%, Überwachungs-Gruppe: 12%). Das erschwert die Interpretation der Ergebnisse.
  • Jährlich werden in der Schweiz rund 2’300 SD bei Patienten mit Impingement durchgeführt. Patienten sollten vor einer Operation über die Resultate dieser Studie informiert werden.

Literatur:

Beard DJ et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet. 2018; 391: 329–338