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Thrombozytenaggregationshemmer nach hämorrhagischem Insult?

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Sicherheit und Wirksamkeit von Thrombozytenaggregationshemmern bei Patienten mit einem hämorrhagischen Insult?

Hintergrund:

Patienten mit einem hämorrhagischen Insult haben neben dieser Erkrankung oft auch stenosierende, arteriosklerotische Gefässerkrankungen – Myokardinfarkt, periphere arterielle Verschlüsse. Viele der Patienten mit stenosierenden Gefässerkrankungen werden mit einem Thrombozytenaggregationshemmer, manchmal mit Antikoagulantien behandelt. Diese Medikamente werden aber bei einem hämorrhagischen Insult kurzfristig oder oft permanent abgesetzt um das Risiko eines »Weiterblutens oder Nachbluten« zu reduzieren. 
Die Frage ob nach dem Absetzen dieser Medikamente das Risiko eines erneuten Gefässverschlusses, zum Beispiel eines Myokardinfarkts, höher ist als eine Blutung bei erneuter Einnahme eines Thrombozytenaggregationshemmers, ist nicht beantwortet.
In dieser Studie haben die Autoren diese Frage untersucht.

Einschlusskriterien:

  • Erwachsene (>18 Jahre) mit einer spontanen, intrazerebralen Blutung (mit bildgebenden Verfahren bestätigt)
  • Haben vor Auftreten der Blutung eine antithrombotische Therapie (Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmer) zur Prävention arterieller Verschlüsse erhalten
  • Die antithrombotische Therapie wurde nach Feststellen der intrazerebralen Blutung abgesetzt

Ausschlusskriterien:

  • Gehirnblutung infolge einer Verletzung
  • Hämorrhagische Transformation eines ischämischen Insultes
  • Intrakranielle Blutung ohne intrazerebrale Blutung

Studiendesign und Methode:

Multizentrische, randomisierte Studie, nicht verblindet

Studienort:

122 Spitäler in UK

Interventionen:

  • Gruppe 1: Beginn mit einem oder mehreren Thrombozytenaggregationshemmern – Aspirin®, Dipyridamol oder Clopidogrel (Art und Dosis waren dem behandelnden Arzt überlassen) – frühestens innert 24 Stunden nach Feststellung der Blutung
  • Gruppe 2: keine Thrombozytenaggregationshemmer

Outcome:

Primärer Outcome

  • Fatale oder nicht-fatale symptomatische intrazerebrale Hämorrhagie

Sekundäre Outcomes

  • Kombinierter Outcome zusammengesetzt aus relevanten hämorrhagischen Ereignissen (intra- und extrakranielle Blutungen mit klinischer Relevanz)
  • Kombinierter Outcome zusammengesetzt aus allen relevanten vaskulären Ereignissen (ischämischer Insult, Myokardinfarkt, periphere arterielle Verschlüsse, Venenthrombosen, Lungenembolien u.a.)

Resultat:

  • 537 Patienten wurden randomisiert (die Rekrutierung war wesentlich schwieriger als primär angenommen), eigentlich wollten die Autoren über 700 Patienten einschliessen.
  • Die Teilnehmer waren im Mittel 76 Jahre alt; zwei Drittel waren Männer, drei Viertel hatten eine arterielle Hypertonie, ein Viertel einen Diabetes.
  • Die mediane Zeit zwischen der intrazerebralen Blutung und der Randomisierung betrug 76 Tage (etwas mehr als zwei Monate); 4% der Patienten wurden innerhalb der ersten 6 Tage nach der Blutung randomisiert, 26% innert dem ersten Monat, der Rest später.
  • Die Beobachtungsdauer lag bei 4 Jahren.
  • Primärer Outcome: neuerliche intrazerebrale Blutung bei 4% in der Gruppe mit Thrombozytenaggregationshemmern und 9% in der Gruppe ohne diese Medikamente. Die HR (hazard ratio) ist 0.51 mit einem 95%-Konfidenzintervall zwischen 0.25 und 1.03.
  • Sekundäre Outcomes: alle relevanten Blutungen 7% in der Gruppe mit und 9% in der Gruppe ohne Thrombozytenaggregationshemmern (HR 0.71; 95%CI 0.39 - 1.30). Alle relevanten vaskulären Ereignisse 15% in der Gruppe mit und 14% in der Gruppe ohne Thrombozytenaggregationshemmern.

Kommentar:

  • Nach den Ergebnissen dieser Studie bei Patienten mit einem hämorrhagischen Insult erhöhen Thrombozytenaggregationshemmer das Risiko einer erneuten intrazerebralen Blutung nicht. Bei der Interpretation der Ergebnisse ist aber im Auge zu behalten, dass im Median erst etwas mehr als zwei Monate nach dem hämorrhagischen Insult eine Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern begonnen wurde.
  • Der optimale Zeitpunkt für den Beginn der Behandlung mit Thrombozyten-aggregationshemmern ist nicht bekannt.

Literatur:

Restart Collaboration. Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral hemorrhage (RESTART): a randomized, open-label trial. Lancet 2019; 393: 2613-23.