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Torsemid oder Furosemid bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz?

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Wirksamkeit von Furosemid, verglichen zu Torsemid, bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz?

Hintergrund:

Gemäss Guidelines werden Schleifendiuretika für die Behandlung von Patienten mit einer Herzinsuffizienz empfohlen. Schleifendiuretika lindern die Symptome, vor allem die Dyspnoe, und reduzieren Ödeme. Die Autoren dieser Studie schreiben, dass Torsemid – verglichen zu Furosemid – das Schleifendiuretikum mit einem besseren pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Profil ist. Furosemid wird allerdings viel häufiger oft verschrieben als Torsemid.

In dieser systematischen Übersicht wird die Wirksamkeit der beiden Schleifendiuretika – gemessen an verschiedenen Outcomes – miteinander verglichen.

Einschlusskriterien:

  • Alle randomisierten Studien und auch alle Beobachtungsstudien (ohne Randomisierung) in denen der Outcome von Torsemid mit dem von Furosemid bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz verglichen wurde

Studiendesign und Methode:

Systematic review mit Metaanalysen

Studienort:

weltweit

Interventionen:

  • Gruppe 1: Furosemid (in wahrscheinlich unterschiedlichen Dosierungen)
  • Gruppe 2: Torsemid (in wahrscheinlich unterschiedlichen Dosierungen)
  • Alle Teilnehmer an den Studien erhielten die ‘übliche’ Therapie für die Herzinsuffizienz

Outcome:

  • Gesamtsterblichkeit
  • Kardiale Sterblichkeit
  • Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz
  • Verbesserung des funktionellen Status; NYHA-Klasse
  • Nebenwirkungen

Resultat:

  • Neun randomisierte Studien und 10 Beobachtungsstudien (andere sagen Kohortenstudien dazu) erfüllten die Einschlusskriterien.
  • Im Torsemid-Arm waren 4’550 Teilnehmer und im Furosemid-Arm 14'730; die mittlere Nachbeobachtungsdauer betrug 15 Monate.
  • Das mittlere Alter lag bei etwa 65 Jahren; beim Vergleich der beiden Gruppen, das ist allerdings beim Einschluss von Beobachtungsstudien in Metaanalysen nicht überraschend, sind zwischen den beiden Gruppen doch einige Unterschiede vorhanden. Patienten in der Torsemid-Gruppe hatten weniger oft eine ischämische Herzkrankheit als Ursache der Herzinsuffizienz, dafür häufiger eine Hypertonie, eine eingeschränkte Nierenfunktion, und einen Diabetes mellitus.
  • Die Dyspnoe verbessert sich gemäss Metaanalyse unter Torsemid (signifikant) stärker als unter Furosemid; wenn man die Ergebnisse der randomisierten Studien und der Beobachtungsstudien, bei denen die Diuretika ausserhalb des Spitals verschrieben wurden, synthetisierte, war der Unterschied auch vorhanden.
  • In der Metaanalyse war auch die Wahrscheinlichkeit wegen einer Herzinsuffizienz hospitalisiert zu werden in der Torsemid-Gruppe geringer; wenn man allerdings nur die randomisierten Studien in die Analyse einbezieht, dann ist kein Unterschied mehr feststellbar.
  • Glaubhafte Unterschiede in den anderen Outcomes waren auch nicht zu beobachten.

Kommentar:

  • Die Autoren dieser Publikation konkludieren aufgrund ihrer Analysen, dass Torsemid das wesentlich besser wirksame Schleifendiuretikum ist als Furosemid. Das tun sie im Abstrakt, das von den meisten Lesern eines Papers gelesen wird, und sie tun es in der Diskussion. Die Konklusion ist aber nicht rechtfertigbar.
  • Aus meiner Sicht ist dies ein Beispiel für eine Publikation, die das Papier nicht wert ist, auf dem es gedruckt ist.
  • Sehr oft ist es fragwürdig, wenn die Ergebnisse randomisierter Studien metaanalysiert werden und das Ergebnis dann gedankenlos als Evidenz höchsten Grades angepriesen wird. Noch fragwürdiger ist, wenn die Ergebnisse von Beobachtungsstudien – wie in dieser Publikation geschehen – auch noch dazu gemischt werden.
  • Es gibt zunehmend mehr Stimmen, die Zweifel an der «Systematic-Review-Meta-Analyse-Industrie» zum Ausdruck bringen.
  • Es kann durchaus sein, dass Torsemid wirksamer ist als Furosemid. Diese Konklusion kann aus den Analysen in dieser Publikation aber nicht abgeleitet werden.

Literatur:

Abraham B et alii. Meta-analysis comparing torsemide versus furosemide in patients with heart failure. Am J Cardiol 2019; 00: 1-8. Doi.org/10.1016/j.amjcard.2019.09.039.