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Umfassende Betreuung für über 70-jährige Patienten mit Schenkelhalsfrakturen verbessert postoperative Mobilität

Verfasser: Stefan Zechmann,

Frage:

Ist eine intensivierte umfassende geriatrische Betreuung in dieser Patientengruppe im Vergleich zur konventionellen orthopädischen Betreuung bezüglich postoperativer Mobilität effektiv und kosteneffizient?

Hintergrund:

Die meisten Patienten mit Schenkelhalsfrakturen sind älter als 70 Jahre, gebrechlich und es zeigt sich ein funktioneller Abbau.  Entsprechend ist das postoperative Langzeit-Outcome schlecht (1-Jahres-Mortalität um 18-33% erhöht) und mit vermehrten Kosten verbunden. Die Wichtigkeit der chirurgischen Versorgung ist unbestritten, zunehmend empfehlen aktuelle Leitlinien eine fächerübergreifende orthopädisch-geriatrische Betreuung für diese Patientengruppe.  In dieser Studie soll nun eine umfassende Versorgung vom Zeitpunkt des Spitaleintritts bis zum Austritt mit einer konventionellen orthopädischen Versorgung bezüglich Mobilität, Kosteneffizienz und diverser anderer Endpunkte verglichen werden.

Einschlusskriterien:

  • Selbstständig lebende Patienten (Privat, in betreutem Wohnen, oder kurzzeitig in einer Institution)
  • 70-Jahre oder älter

Ausschlusskriterien:

  • Pathologische Frakturen, Polytraumata, kurze Lebenserwartung
  • dauerhaft in einem Pflegeheim lebend

Studiendesign und Methode:

Randomisierte Einzelzentrumstudie

Studienort:

Department of Neuroscience, Norwegian University of Science and Technology, Medical Faculty, Trondheim, Norway

Interventionen:

Die Erstbeurteilung und Diagnosestellung der Schenkelhalsfraktur erfolgte initial immer durch einen orthopädischen Chirurgen.

  • Gruppe 1: Umfassende geriatrische Betreuung mit Schwerpunkt auf eine umfassende medizinische Beurteilung und Behandlung, sowie frühzeitige Rehabilitation durch Mobilisation und Austrittsplanung.
  • Gruppe 2: Konventionelle leitliniengerechte orthopädische und physiotherapeutische Versorgung

Outcome:

Primärer Outcome

  • Die Mobilität 4 Monate postoperativ beurteilt mittels „Short Physical Performance Battery“ (SPPB; 0-12 Punkte)

Sekundäre Outcomes

  • Beurteilung der Mobilität mittels „Timed Up and Go“ (TUG) zum Zeitpunkt 4 und 12 Monate postoperativ
  • Weitere Fragebogen zur Beurteilung der täglichen Aktivitäten (i-ADL), der Demenzentwicklung (MMSE), der „Quality of Life“ (EQ-5D-3L), Sturzangst (FES-I-s) und zur geriatrischen Depressionsentwicklung (GDS) zu den Zeitpunkten 4 und 12 Monate postoperativ.

Resultat:

  • Von initial 1077 potentiell geeigneten Patienten wurde 397 in die Studie aufgenommen, wovon 198 zur Gruppe der umfassenden geriatrischen und 199 zur konventionellen orthopädischen Versorgung zugeordnet wurden. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 83 Jahren mit einem Frauenanteil von über 70% in beiden Gruppen. Über 60% der Patienten lebten vor der Fraktur selbstständig alleine.
  • Bezüglich postoperativer Mobilität nach 4 Monaten wurde der initial als klinisch relevant bezeichnete Vorteil in der Interventionsgruppe nicht erreicht, jedoch konnte ein geringer Vorteil im SPPB Test gezeigt werden, welcher statistisch signifikant war.
  • Bezüglich sekundärer Outcomes konnte nach 12 Monaten und teilweise auch nach 4 Monaten in der Interventionsgruppe eine statistisch signifikante Verbesserung in den Testprotokollen für die Aktivitäten des Alltags, Sturzangst, Depressionsentwicklung und „Quality of Life“ gezeigt werden. Bezüglich  „Timed Up and Go“ sowie Demenzentwicklung konnte zeigte sich keine statistisch signifikante Verbesserung gezeigt.
  • Bei initial verlängertem Spitalsaufenthalt in der Interventionsgruppe (im Schnitt 1.5 Tage länger), konnte eine durchschnittliche Kostenersparnis von über 5000 Euro innerhalb der ersten 12 Monate gezeigt werden (durch geringere Kosten nach der Spitalsentlassung).
  • In der Interventionsgruppe konnte 25% der Patienten direkt nachhause entlassen werden. (Konventionelle Gruppe nur 11%)
  • Die vorliegende Studie unterstützt die aktuellen Empfehlungen einer prä- und postoperativen „Orthopädisch-geriatrischen“ Betreuung bei über 70-jährigen Patienten mit Schenkelhalsfrakturen.

Kommentar:

  • Die umfassende geriatrische Betreuung war mit einem deutlich grösseren Personaleinsatz verbunden.  (pro Bett: 1.67 : 1.48 bei Krankenschwestern, 0.13 : 0:11 bei Ärzten, 0.13: 0.9 bei Physiotherapeuten und 0.13: 0 bei Ergotherapeuten) Die genaue Rolle dieses vermehrten Personaleinsatzes auf das Gesamt-Outcome wird im Rahmen dieser Studie nicht beantwortet.
  • Inwieweit diese statistisch signifikanten Ergebnisse klinisch relevant sind bleibt offen, der Umstand, dass 25% der Patienten der Interventionsgruppe anstatt nur 11% in der konventionell versorgten Gruppe direkt nach ihrem Spitalsaufenthalt nachhause entlassen werden hat für die Betroffenen eine klinische Relevanz.

Literatur:

Prestmo, Anders et al. Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. The Lancet 2015; doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62409-0