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Unkomplizierte Appendizitis: Antibiotika anstatt Operation

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Fünf-Jahres-Rezidivrate einer Appendizitis bei Patienten die primär mit Antibiotika – nicht chirurgisch – behandelt wurden

Hintergrund:

Bis vor ein paar Jahren wurde bei allen Patienten mit einer akuten Appendizitis der Blinddarm chirurgisch entfernt. Mit besseren diagnostischen Verfahren – Computertomographie – kann mit grosser Verlässlichkeit zwischen einer unkomplizierten und komplizierten Appendizitis (Perforation, Abszess) differenziert werden. In mehreren Studien wurde gezeigt, dass Patienten mit einer unkomplizierten Appendizitis erfolgreich mit Antibiotika behandelt werden können. Eine komplizierte Appendizitis war definiert durch den Nachweis eines Appendikolithen, einer Perforation, einem Abszess oder dem Verdacht auf Tumor).

Bisher sind aber erst die kurzzeitigen Effekte der Antibiotikatherapie bekannt, Daten über einen längeren Verlauf sind sehr wenige publiziert. Eine Studie in Finnland (JAMA 2015: 313; 2340-2348) ergab, dass nach einem Jahr bei Patienten mit einer Antibiotikabehandlung bei drei Viertel der Patienten keine Appendektomie notwendig war. In dieser Studie berichten die Autoren über die Fünf-Jahresergebnisse.

Einschlusskriterien:

  • Patienten mit einer laut CT-Befund unkomplizierten Appendizitis, 18 bis 60 Jahre alt

Ausschlusskriterien:

  • Kontraindikationen für ein CT
  • Andere schwerwiegende Erkrankungen

Studiendesign und Methode:

Randomisiert, multizentrisch

Studienort:

Finnland

Interventionen:

  • Gruppe 1: Ertapenem iv. 1 g/d für 3 Tage und dann 7 Tage einmal täglich Levofloxacin 500mg und dreimal täglich 500mg Metronidazol für 7 Tage
  • Gruppe 2: Appendektomie

Outcome:

Primärer Outcome

  • Für die Gruppe mit antibiotischer Therapie: Abheilung der akuten Appendizitis und in der Zeit danach – bis zu fünf Jahren – keine Notwendigkeit einer Appendektomie

Sekundäre Outcomes

  • Postinterventionelle Komplikationen nach Appendektomie, Infektionen, Narbenherneinen, Schmerzen im Operationsgebiet
  • Hospitalisationsdauer
  • Zeit bis zur Wiederaufnahme der Arbeit 

Resultat:

  • 530 Patienten konnten in die Studie eingeschlossen werden; das mediane Alter lag bei 33 Jahren.
  • In der mit Antibiotika behandelten Gruppe war die (kumulierte) Häufigkeit eines Rezidivs der Appendizitis nach einem Jahr 28%, nach zwei Jahren 34%, nach drei Jahren 35%, nach vier Jahren 37% und nach fünf Jahren 39%.
  • Die kumulative Komplikationsrate nach fünf Jahren betrug 24% in der chirurgisch behandelten Gruppe und 7% in der mit Antibiotika behandelten Gruppe. Bei zwei Patienten traten nach der Appendektomie Komplikationen auf, die eine weitere Operation nötig machten, einmal eine Hernioplastie und einmal eine laparoskopische Adhäsiolyse.
  • Die Hospitalisationsdauer betrug in beiden Gruppen jeweils 3 Tage.
  • Die Zeit bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz war aber deutlich unterschiedlich; 11 Tage bei Patienten mit antibiotischer Behandlung und 22 Tage bei chirurgischer Therapie.

Kommentar:

  • Bei etwa 60% der Patienten, bei denen eine unkomplizierte Appendizitis mit Antibiotika behandelt wurde trat in den folgenden 5 Jahren kein Rezidiv der Appendizitis auf.
  • Die Ergebnisse dieser Studie mit einer längeren Beobachtungszeit liefern einen Hinweis darauf, dass die antibiotische Therapie eine Alternative zur Operation ist.

Literatur:

Salminen P et al. Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA 2018: 320; 1259-1265