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Valsartan oder Amlodipin effektiver in der Reduktion von kardialer Mortalität und Morbidität?

Verfasser: Scharplatz Madlaina,

Frage:

Kann die Therapie mit einem Angiotensin-Rezeptor-Blocker (Valsartan) gegenüber einem Ca-Kanal-Blocker (Amlodipin) bei gleicher Blutdrucksenkung das Risiko für Mortalität und Morbidität bei Hochrisiko-Patienten zusätzlich senken?

Hintergrund:

Die Prävention von kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität wird heutzutage über die Blutdrucksenkung kontrolliert. Es bleibt immer noch unklar, ob und wie die unterschiedlichen Aktionsmechanismen von Antihypertensiva zusätzlich klinische Effekte beeinflussen. Diskutiert wird z.B., dass erhöhte Konzentration von Angiotensin II einen zusätzlichen Risikofaktor für kardiale Erkrankungen darstellen. In dieser Studie wurde überprüft, ob die Therapie mit Angiotensin-Rezeptor Blocker wie Valsartan gegenüber einem Ca-Kanal-Blocker zu einer zusätzlichen Reduktion von weiteren kardialen Ereignissen führen kann.

Einschlusskriterien:

  • Patienten über 50 Jahre mit einer behandelten oder unbehandelten Hypertonie, die zusätzlich kardialen Risikofaktoren oder kardialen Erkrankungen hatten(z.B. linksventrikuläre Hypertrophie, Koronarerkrankungen)

Ausschlusskriterien:

  • Renale Arterienstenose, akuter Myokardinfarkt
  • Perkutane transluminale Koronarangioplastie, Bypass oder zerebrovaskuläre Erkrankungen in den letzten 3 Monaten etc.
  • Leber- oder Niereninsuffizienz

Studiendesign:

Randomisiert, kontrollierte Studie

Studienort:

Multizenterstudie, Patienten wurden in 31 Ländern von Sept. 1997 bis November 1999 rekrutiert

Intervention:

  • Interventionsgruppe: Valsartan Therapie (80-160 mg) und falls erforderlich Hydrochlorothiazid zum Erreichen des Zielblutdruckes von 140/90 mmHg während 3.6 Jahren
  • Kontrollgruppe: Amlodipin (5-10 mg) und falls erforderlich Hydrochlorothiazid zum Erreichen des Zielblutdruckes von 140/90 mmHg während 3.6 Jahren

Outcome:

Primärer Outcome:

  • Zeit bis zum ersten kardialen Ereignis (kombinierter Outcome von kardiovaskulärem Tod, fatalem akuten Myokardinfarkt, Tod vor oder während perkutaner Koronarintervention oder Bypass, Tod wegen Herzinsuffizienz) 

Sekundäre Outcomes:

  • fatale oder nicht-fatale Myokardinfarkte, Herzinsuffizienz und Schlaganfälle

Resultat:

  • 15’245 Patienten (Durchschnittsalter 67 Jahre) wurden in die Studie eingeschlossen und randomisiert; 7596 wurden in die Amlodipin und 7649 in die Valsartan-Gruppe  randomisiert.
  • Die mittlere Studiendauer betrug 4.2 Jahre 
Primärer Outcome Valsartan
 N= 7649
Amlodipin
N = 7596
Hazard ratio  (95% KI) P-Value
Kardiale Mortalität 304 (4.0%) 304 (4.0%) 1.01 (0.86 - 1.18) Nicht signifikant
Kardiale Morbidität 586 (7.7%) 578 (7.6%) 1.02 (0.91 - 1.15) Nicht signifikant
Sekundäre Outcomes
Myokardinfarkt 369 (4.0%) 313 (4.1%) 1.19 (1.02 – 1.38) Signifikant
  • Das Ziel der gleichen blutdrucksenkenden Wirkung in beiden Gruppen konnte nicht erreicht werden, da die Blutdruckwerte in der Amlodipin-Gruppe signifikant tiefer waren.
  • In der Valsartan-Gruppe wurden prozentual mehr Patienten mit der höchsten Therapiedosis und zusätzlichen Hydrochlorothiaziden behandlelt. Trotzdem erreichten nur 56% gegenüber 62% in der Amlodipine-Gruppe den Zielblutdruck.
  • Die kardiale Mortalität und die kardiale Morbidität in der Valsartan-Gruppe unterschieden sich nicht signifikant von der Amlodipin-Gruppe.
  • Hingegen wurden in der Amlodipin-Gruppe signifikant weniger Myokardinfarkte als in der Valsartan-Gruppe beobachtet.

Kommentar:

  • Diese internationale Multizenter-Studie zeigt, dass Valsartan bei Hochrisiko-Patienten gegenüber dem Ca-Kanal-Blocker Amlodipin weder die Mortalität- noch die Morbiditätsrate effektiver senken konnte.
  • Limitation der Studie: Das Ziel der gleichen Blutdrucksenkung in beiden Gruppen wurde in der Studie nicht erreicht, was die Detektion von weiteren unabhängigen Faktoren, welche die kardiale Morbidität und Mortalität beeinflussen könnten, einschränkte. Die Resultate bestätigen aber, dass die Blutdrucksenkung in der Prävention für weitere kardiale Ereignisse immer noch eine entscheidende Rolle spielt.
  • Die Blutdrucksenkung mit Valsartan scheint in der Behandlung der Hypertonie bei Hochrisiko-Patienten weniger effektiv als Ca-Kanal-Blocker zu sein und zusätzlich erwartete Effekte zur Reduktionen von weiteren kardialen Ereignissen konnten nicht bestätigt werden.

Literatur:

S. Julius et al., Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimes based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomized trail”, Lancet, 2004, 363, 2022-2031